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Câncer ovariano

Câncer ovariano

O câncer de ovário é geralmente fatal por que muitas vezes está avançado quando é diagnosticado.

Os sintomas geralmente estão ausentes em estádios iniciais e inespecíficos em estádios avançados. A avaliação é feita quase sempre por ultrassonografia, TC ou RM, e dosagem dos marcadores tumorais.
O diagnóstico é feito por análise histológica. O estadiamento é cirúrgico.
O tratamento requer histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, remoção da maior parte possível do tecido afetado (citorredução) e, a menos que o câncer esteja localizado, quimioterapia.

Etiologia

O câncer de ovário afeta principalmente as mulheres em peri menopausa e pós-menopausa.

O risco de câncer de ovário aumenta por:

  • História de câncer de ovário em um parente de 1º grau
  • Nuliparidade
  • Idade fértil atrasada
  • Menarca precoce
  • Menopausa atrasada
  • História pessoal ou familiar de câncer endometrial, de mama ou de cólon

O risco diminui por:

  • Uso de contraceptivos orais

É provável que 5 a 10% dos casos de câncer de ovário estejam relacionados a mutações no gene autossômico dominante BRCA, o qual está associado a 50 a 85% do risco de vida no desenvolvimento do câncer de mama.

Mulheres com mutações no gene BRCA1 têm risco de vida de 20 a 40% de desenvolvimento de câncer de ovário; o risco entre as mulheres com mutações no BRCA2 aumenta menos. As mutações em vários outros genes, incluindo TP53PTENSTK11/LKB1CDH1CHEK2ATMMLH1 e MSH2, foram associadas a câncer de mama e/ou ovário hereditário.

Patologia

Os cânceres de ovário são histologicamente diversificados .

Pelo menos 80% dos cânceres de ovário se originam no epitélio; 75% desses cânceres são cisto adenocarinomas serosos e cerca de 10% são carcinomas mucinosos invasivos.

Cerca de 20% dos cânceres ovarianos se originam em células germinativas primárias ou nos cordões sexuais e células estromais ou são metástases ovarianas (mais comumente, da mama ou do trato gastrointestinal). Células germinativas cancerosas geralmente ocorrem em mulheres com < 30 anos.

Câncer de ovário se dissemina por:

  • Extensão direta
  • Esfoliação das células na cavidade peritoneal (semeadura peritoneal)
  • Disseminação linfática para a pelve e em torno da aorta
  • Menos frequentemente, por via hematológica ao fígado ou pulmões

Sinais e sintomas

O câncer ovariano precoce é geralmente assintomático; uma massa anexial, com frequência sólida, irregular, fixa, e pode ser descoberta casualmente. Os exames pélvico e retovaginal normalmente detectam nodularidade difusa. Poucas mulheres apresentam forte dor abdominal secundária à torção da massa ovariana.

A maioria das mulheres com câncer em estágio avançado apresenta sintomas inespecíficos (p. ex., dispepsia, distensão abdominal, saciedade precoce, dor causada por gases e/ou dor lombar). Posteriormente, geralmente ocorrem dor pélvica, anemia, caquexia e distensão abdominal por aumento do ovário ou ascite.

Os tumores de células germinativas ou estromais podem apresentar efeitos funcionais (p. ex., hipertireoidismo, feminização, virilização).

Diagnóstico

  • Ultrassonografia (para suspeita de cânceres em estádios iniciais) ou TC ou RM (para suspeita de cânceres em estádios avançados)
  • Marcadores tumorais
  • Estadiamento cirúrgico

Suspeita-se de câncer de ovário em mulheres com o seguinte:

  • Massas anexiais inexplicáveis
  • Distensão abdominal inexplicável
  • Mudanças em hábitos intestinais
  • Perda ponderal não intencional
  • Inexplicável dor abdominal

Uma massa ovariana é mais provável de ser câncer em mulheres idosas. Cistos benignos funcionais podem simular células germinativas funcionais ou tumores estromais em mulheres mais jovens.

Uma massa pélvica e ascite frequentemente indicam câncer de ovário, mas, por vezes, indicam síndrome de Meigs (um fibroma benigno com ascite no hidrotórax direito).

Exames de imagem

Se existe a suspeita de câncer em estádio inicial, a ultrassonografia é feita em primeiro lugar; os seguintes achados sugerem presença de câncer:

  • Um componente sólido
  • Excrescências superficiais
  • Tamanho > 6 cm
  • Formato irregular
  • Baixa resistência vascular detectada por estudos de fluxo transvaginal com Doppler

Se existe a suspeita de câncer em estádio avançado (p. ex., baseada em ascite, distensão abdominal ou nodularidade, ou fixação detectada durante o exame físico), TC ou RM é feita geralmente antes da cirurgia para determinar a extensão de câncer.

Marcadores tumorais

Marcadores tumorais, incluindo a subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG), DHL, alfa-fetoproteína, inibina e CA 125, são normalmente medidos em pacientes jovens, com maior risco de tumores não epiteliais (p. ex., células germinativas, tumores estromais).

Em pacientes na peri menopausa e pós-menopausa, somente o CA 125 é medido, porque na maioria das vezes os cânceres de ovário nessa faixa etária são tumores epiteliais. O CA 125 está elevado em 80% dos cânceres de ovário epiteliais, mas pode estar moderadamente elevado em endometriose, doença inflamatória pélvica, gestação, miomas, inflamação do peritônio ou em câncer do ovário não peritoneal.

Uma mista sólida e cística massa pélvica em mulheres na pós-menopausa, especialmente se o CA 125 estiver elevado, indica câncer de ovário.

Biópsia

A biópsia não é recomendada rotineiramente, a menos que a paciente não seja candidata à intervenção cirúrgica. Nesses casos raros, amostras são obtidas por biópsia com agulha para massas ou aspiração de líquido ascítico com agulha.

Para massas que aparecem como benignas na ultrassonografia, a análise histológica não é requerida, e a ultrassonografia é repetida após 6 semanas.

Entre as massas benignas que aparecem, incluem-se teratomas císticos benignos (cistos dermoides), cistos foliculares e endometriomas.

Estadiamento

Câncer de ovário suspeito ou confirmado é estadiado cirurgicamente.

Se existe a suspeita de câncer em estádio inicial, o estadiamento pode ser feito por laparoscopia ou cirurgia laparoscópica auxiliada por robô. Caso contrário, uma incisão na linha média abdominal, que permite um acesso adequado à parte superior, é necessária. Toda a superfície peritoneal, hemidiafragmas e vísceras abdominais e pélvicas são inspecionadas e palpadas.

Lavagens da pelve, biópsias das goteiras abdominais e recessos diafragmáticos são obtidas, sendo feitas múltiplas biópsias do peritônio nas partes central e lateral da pelve e no abdome. Para câncer em estádio inicial, o omento infracólico é removido, e os linfonodos pélvicos e para-aórticos são amostrados.

Os cânceres também são classificados histologicamente de 1 (menos agressivo) a 3 (mais agressivo). A classificação mais recente distingue cânceres ovarianos epiteliais como de baixo grau (grau 1) ou de alto grau (grau 2 ou 3).

Triagem

Não há teste de triagem para câncer de ovário. Entretanto, mulheres com um risco hereditário conhecido, como aquelas com mutações BRCA, deve ser acompanhadas atentamente.

Embora os dados de grandes estudos indiquem que o CA 125 tem alta especificidade (até 99,9% em um estudo), a sensibilidade é apenas moderada (71% em um estudo) e o valor preditivo positivo é baixo; assim, CA 125 não é recomendado como teste de triagem para mulheres assintomáticas com risco médio. A triagem de mulheres assintomáticas com ultrassonografia e a medida de CA 125 sérico podem detectar alguns casos de câncer no ovário, mas não apresenta melhora nos resultados de rastreamento e no prognóstico, mesmo em subgrupos de alto risco (incluindo mulheres com mutações no BRCA).

Entretanto, as mulheres devem ser submetidas à triagem para anormalidades do gene BRCA, se o sua história familiar incluir qualquer um dos seguintes:

  • Diagnóstico de câncer de ovário, antes de 40 anos, em algum parente em 1º grau.
  • Diagnóstico de câncer de mama e ovário em apenas um parente e 1º grau, se um dos cânceres foi diagnosticado antes da idade de 50 anos
  • Dois casos de câncer de ovário em parentes em 1º e 2º graus da mesma linhagem
  • Dois casos de câncer de mama e um caso de câncer de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem
  • Um caso de câncer de mama e um caso de câncer de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se o câncer de mama foi diagnosticado antes dos 40 anos, ou o câncer de ovário foi diagnosticado antes dos 50 anos
  • Dois casos de câncer de mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se ambos os casos foram diagnosticados antes dos 50 anos
  • Dois casos de câncer de mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se um deles foi diagnosticado antes dos 40 anos

Prognóstico

As taxas de sobrevida em 5 anos com o tratamento são:

  • Estágio I: 85 a 95%
  • Estágio II: 70 a 78%
  • Estágio III: 40 a 60%
  • Estágio IV: 15 a 20%
O prognóstico é pior quando o grau do tumor é mais alto ou a cirurgia não pode remover todos os tecidos visualmente envolvidos; nesses casos, o prognóstico é melhor quando os tecidos envolvidos podem ser reduzidos a < 1 cm de diâmetro ou, idealmente, a uma quantidade residual microscópica (cirurgia citoredutora).

Nos estádios III e IV a taxa de recorrência é de aproximadamente 70%.

Tratamento

  • Geralmente, histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral
  • Cirurgia citorredutora
  • Geralmente, quimioterapia pós-operatória com carboplatina e paclitaxel

Em geral, indicam-se histerectomia e a salpingo-ooforectomia, exceto para o estádio I não epitelial ou cânceres ovarianos epiteliais unilaterais de baixo grau em pacientes jovens; pode-se preservar a fertilidade não removendo o ovário e útero não afetados.

Em pacientes com disseminação extensa, a cirurgia não é indicada ou pode ser adiada se tiverem um ou mais dos seguintes:

  • Múltiplas metástases hepáticas
  • Linfadenopatia na porta hepatis
  • Linfonodos suprarrenais para-aórticos
  • Doença mesentérica difusa
  • Evidências de doença pulmonar pleural ou do parênquima

Essas pacientes são tratadas com quimioterapia neoadjuvante (p. ex., carboplatina mais paclitaxel) Cirurgia às vezes pode ser feita após a quimioterapia inicial.

Quando histerectomia e salpingo-oofrectomia bilateral são feitas, todos os tecidos visivelmente afetados são removidos cirurgicamente (citorredução), se possível. A citorredução está associada a maior tempo de sobrevida; o volume de doença residual remanescente após a citorredução correlaciona-se inversamente com o tempo de sobrevida. Citorredução pode ser:

  • Completa: citorredução para doença não macroscopicamente visível
  • Ótima: citorredução com doença residual que tem ≤ 1 cm de diâmetro máximo do tumor, conforme definido pelo Gynecologic Oncology Group
  • Sub-ótima: citorredução com nódulos tumorais > 1 cm remanescentes

A cirurgia citorredutora para câncer de ovário geralmente consiste em:

  • Omentectomia supracólica, ás vezes com ressecção retossigmoide (normalmente com reanastomose primária)
  • Decapagem peritoneal radical
  • Ressecção do peritônio diafragmático ou esplenectomia

Previsão da viabilidade da citorredução

Como a citorredução está associada ao aumento da sobrevida, é importante conseguir prever quando a citorredução não causa doença residual, mas isso é difícil; não há critérios uniformes.

A citorredução ótima é menos provável se os pacientes têm:

  • Estado de baixo desempenho
  • Idade > 60 anos
  • Estado nutricional deficiente
  • Doença extra-abdominal
  • Tumor de grande volume
  • Envolvimento do intestino grosso
  • Metástases nos linfonodos retroperitoneais acima dos vasos renais > 1 cm na maior dimensão
  • Envolvimento do fígado parenquimatoso

Laparoscopia diagnóstica antes da laparotomia pode evitar que os pacientes passem por uma laparotomia desnecessária, resultando em citorredução sub-ótima. A laparoscopia permite que os médicos façam uma biópsia do tecido, produzam um diagnóstico definitivo e analisem a amostra da biópsia. Assim, pacientes que não são candidatas à citorredução podem iniciar o tratamento quimioterápico mais cedo. Achados laparoscópicos indicando que é improvável a citorredução ótima incluem:

  • Bolo omental
  • Carcinomatose peritoneal ou diafragmática extensa
  • Retração mesentérica
  • Infiltração intestinal e estomacal
  • Metástase superficial do baço e/ou do fígado

Tratamento pós-operatório

O tratamento pós-operatório do câncer de ovário depende do estádio e do grau.

Mesmo que a quimioterapia resulte em uma resposta clínica completa (exame físico normal, CA 125 normal e TC negativa de abdome e pelve), aproximadamente 50% das pacientes com câncer em estádios III ou IV têm tumores residuais.

Dentre as pacientes com elevação persistente de CA 125, 90 a 95% têm tumor residual. A taxa de recorrência em pacientes com resposta clínica completa após a quimioterapia inicial (6 sessões de carboplatinapaclitaxel) é de 60 a 70%.

Se o câncer recomeçar ou progredir após quimioterapia efetiva, a quimioterapia é reiniciada. Outros fármacos úteis podem incluir doxorrubicina lipossomal, docetaxelpaclitaxel, gencitabina, bevacizumabe e uma combinação de ciclofosfamida mais bevacizumabe ou gemcitabina mais cisplatina. A terapia com agentes biológicos está sob estudo.

Prevenção

Para pacientes com mutações no gene BRCA1 ou BRCA2, o risco de câncer de ovário e, em menor grau, de mama é reduzido se for feita salpingo-ooforectomia profilática antes de se completar o período fértil. O risco de câncer parece ser menor com essa abordagem do que com vigilância. Pacientes com mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 devem ser encaminhadas a um oncologista ginecológico para aconselhamento.

Fonte: Por Pedro T. Ramirez, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;

Gloria Salvo, MD, MD Anderson Cancer Center traduzido por Momento Saúde