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Tratamento câncer

Tipos de tratamento para o câncer de mama

Tipos de tratamento para o câncer de mamaCâncer x

Cirurgia

Frequentemente, radioterapia

Terapia sistêmica; terapia hormonal, quimioterapia, ou ambas

Para a maioria dos cânceres de mama, o tratamento envolve cirurgia, radioterapia e terapia sistêmica. A escolha do tratamento depende das características do tumor e da paciente ( Tratamento por tipo de câncer de mama). Recomendações para a cirurgia estão evoluindo.

Cirurgia

A cirurgia envolve mastectomia ou cirurgia conservadora da mama mais radioterapia.

Mastectomia é a remoção de toda a mama, havendo os seguintes tipos:

Mastectomia poupadora da pele : poupa os músculos peitorais e pele o suficiente para cobrir a ferida, tornando a reconstrução da mama muito mais fácil, e poupa linfonodos axilares

mastectomia poupadora do mamilo: mesma que a mastectomia poupadora da pele, mas também conserva o mamilo e a aréola

Mastectomia simples: poupa os músculos peitorais e linfonodos axilares

Mastectomia radical modificada: poupa os músculos peitorais e remove alguns linfonodos axilares

Mastectomia radical: remove os linfonodos axilares e os músculos peitorais

A mastectomia radical raramente é feita, a menos que o câncer tenha invadido os músculos peitorais.

A cirurgia conservadora da mama envolve determinar o tamanho do tumor e as margens necessárias (com base no tamanho do tumor em relação ao volume da mama) e, então, remoção cirúrgica do tumor com suas margens. Utilizam-se vários termos (p. ex., tumorectomia, excisão ampla, quadrantectomia) para descrever a quantidade de tecido mamário removido.

Para pacientes com câncer invasivo, as taxas de sobrevida e recorrência não diferem significativamente se mastectomia ou cirurgia conservadora da mama mais radioterapia é usada.

Dessa forma, a paciente pode guiar a escolha do tratamento dentro de limites. A principal vantagem da cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia é uma cirurgia menos cara e a oportunidade de manter a mama. Em 15% das pacientes tratadas dessa maneira, os resultados estéticos são excelentes. Entretanto, a necessidade de remoção total do tumor com uma margem de segurança está acima das considerações estéticas.

Alguns médicos utilizam quimioterapia pré-operatória para reduzir o tamanho do tumor antes de removê-lo e de aplicar a radioterapia; desse modo, algumas pacientes que de outra maneira precisariam de mastectomia podem realizar a cirurgia conservadora da mama. Dados recentes sugerem que essa abordagem não afeta a taxa de sobrevida.

Avaliação dos linfonodos

Durante tanto a mastectomia como a cirurgia conservadora da mama, tipicamente avaliam-se os linfonodos axilares. Há vários métodos

Dissecção de linfonodos axilares (DLA)

Biópsia do linfonodo sentinela (BLS)

DLA é um procedimento bastante extenso que envolve a remoção do maior número possível de linfonodos axilares; efeitos adversos, especialmente linfedema, são comuns. A maioria dos médicos agora primeiro faz a BLS, a menos que a biópsia dos nódulos clinicamente suspeitos tenha detectado câncer; o risco de linfedema é menor com BLS. O uso rotineiro de DLA não se justifica porque o principal valor da remoção dos linfonodos é diagnóstico e não terapêutico, e BLS tem  95% de sensibilidade para envolvimento de nódulos axilares.

Linfedema
Linfedema
SCIENCE PHOTO LIBRARY

Para BLS, corante azul e/ou coloide radioativo é injetado ao redor da mama e uma sonda gama é usada (e quando o corante é usado, inspeção direta) para localizar os linfonodos onde a substância é drenada. Como esses nódulos são os primeiros a receber os marcadores, eles são considerados os mais propensos a receber quaisquer células metastáticas e são assim chamados linfonodos sentinelas.

Se quaisquer linfonodos sentinelas contêm células cancerosas, DLA pode ser necessária, com base em vários fatores como:

Estágio do tumor

Estado do receptor de hormônio

Número de linfonodos envolvidos

Extensão extralinfonodal

Características da paciente

Alguns cirurgiões fazem análise de segmento congelado durante mastectomia com BLS e obtêm concordância prévia para DLA se os linfonodos são positivos; outros esperam os resultados patológicos padrão e fazem DLA com um 2º procedimento, se necessário. Não se faz rotineiramente análise da seção congelada após a tumorectomia.

O comprometimento da drenagem linfática do braço ipsolateral ocorre frequentemente após a remoção de linfonodos axilares (DLA ou BLS) ou radioterapia, algumas vezes resultando em aumento importante do membro decorrente do linfedema. A magnitude do efeito é mais ou menos proporcional ao número de nódulos removidos; assim, BLS causa menos linfedema do que DLA. O risco de linfedema após DLA é cerca de 25%. No entanto, mesmo com BLS, há risco durante a vida de 6% de linfedema. Para reduzir o risco de linfedema, os médicos costumam evitar dar infusões IV no lado afetado. Usar roupas de compressão e prevenção da infecção nos membros afetados (p. ex., usar luvas durante o trabalho de jardinagem) são importantes. Evitar medição da PA ipsolateral e punção venosa às vezes também é recomendado, embora as evidências sejam mínimas.

Se ocorrer linfedema, um terapeuta especialmente treinado deve tratá-lo. Técnicas especiais de massagem, aplicadas 1 ou 2 vezes/dia, podem ajudar a drenar o líquido das áreas congestas em direção aos vasos linfáticos em funcionamento; deve-se aplicar uma bandagem pouco elástica imediatamente após a drenagem linfática manual e a paciente deve realizar exercícios diários, conforme prescrito. Após a redução do linfedema, em geral em 1 a 4 semanas, as pacientes devem continuar com os exercícios diários e a bandagem no membro afetado durante a noite, indefinidamente.

Procedimentos reconstrutivos

Os procedimentos para a reconstituição da mama incluem:

  • Reconstrução protética: colocação de um implante de silicone ou salino, às vezes depois que um expansor de tecido é usado
  • Reconstrução autóloga: transferência de retalho muscular (utilizando o latíssimo do dorso), glúteo máximo ou reto abdominal inferior

A reconstrução mamária pode ser feita durante a mastectomia inicial ou cirurgia conservadora da mama ou mais tarde como um procedimento separado. O momento da cirurgia depende da preferência da paciente, bem como da necessidade de uma terapia adjuvante, como radioterapia. No entanto, fazer radioterapia primeiro limita os tipos de cirurgia reconstrutiva que podem ser realizados. Portanto, recomenda-se consultar um cirurgião plástico no início do planejamento do tratamento. As vantagens da reconstrução da mama incluem melhoria da saúde mental em pacientes que têm mastectomia. As desvantagens incluem complicações cirúrgicas e possíveis efeitos adversos a longo prazo dos implantes.

Também deve-se considerar consulta inicial com um cirurgião plástico quando a tumorectomia (especialmente tumorectomia do quadrante mamário interno inferior ou superior) é realizada. As melhores candidatas à cirurgia oncoplástica (que combina remoção do câncer com reconstrução da mama) são pacientes com mamas ptóticas (flácidas). Mastopexia contralateral pode melhorar a simetria.

Reconstrução da mama usando o procedimento com retalho do músculo…
Reconstrução da mama usando o procedimento com retalho do músculo transverso reto do abdome (MTRA)
Reconstrução mamária pós-operatória com tecido autólogo
Reconstrução mamária pós-operatória com tecido autólogo (ibras transversas do músculo reto abdominal)

Radioterapia

Indica-se radioterapia depois de mastectomia se qualquer um dos seguintes está presente:

O tumor primário tem ≥ 5 cm.

≥ 4 nódulos axilares estão envolvidos.

Nesses casos, a radioterapia reduz consideravelmente a incidência de recorrência local na parede torácica e nos linfonodos regionais e melhora a taxa geral de sobrevida.

Radioterapia após cirurgia conservadora da mama reduz significativamente a incidência de recorrência local na mama e nos linfonodos regionais e pode melhorar a taxa geral de sobrevida. Mas se as pacientes têm > 70 anos e apresentam câncer de mama ER+ precoce, a adição de radioterapia à mastectomia mais tamoxifeno pode não ser necessária; isso não diminui significativamente a taxa de mastectomia para recidiva local ou a ocorrência de metástases à distância nem aumenta a taxa de sobrevida.

Os efeitos adversos da radioterapia (p. ex., fadiga, alterações cutâneas) são em geral transitórios e leves. Efeitos adversos tardios (p. ex., linfedema, plexopatia braquial, pneumonite radioativa, dano à coluna, câncer secundário, toxicidade cardíaca) são menos comuns.

Para melhorar a radioterapia, pesquisadores estão estudando vários novos procedimentos. Muitos desses procedimentos visam direcionar mais precisamente a radiação para o câncer e evitar no restante da mama os efeitos da radiação.

Terapia sistêmica adjuvante

Pacientes com CLIS são tratadas com tamoxifeno oral diário. Para mulheres na pós-menopausa, raloxifeno ou um inibidor da aromatase é uma alternativa.

Para pacientes com câncer invasivo, geralmente inicia-se a quimioterapia logo após a cirurgia. Se quimioterapia sistêmica não é necessária (ver abaixo), inicia-se a terapia hormonal logo após a cirurgia mais radioterapia e é mantida por anos. Essas terapias atrasam ou previnem a recorrência do tumor em quase todas as pacientes e prolongam a sobrevida em algumas delas. Entretanto, alguns especialistas acreditam que essas terapias não são necessárias para tumores muito pequenos (< 0,5 to 1 cm) se os linfonodos não estiverem comprometidos (em especial em mulheres na pós-menopausa), pois o prognóstico para esses casos já é excelente. Alguns especialistas iniciam a terapia sistêmica adjuvante antes da cirurgia se os tumores tiverem > 5 cm.

A redução relativa do risco de recorrência e morte associado à quimioterapia ou à hormonioterapia é a mesma, independentemente do estágio clínico-patológico do câncer. Assim, o benefício absoluto é maior em pacientes em risco maior de recorrência e morte (i. e., uma redução de 20% reduz uma taxa de recorrência de 10% para 8%, mas reduz uma taxa de 50% para 40%). A quimioterapia adjuvante reduz a probabilidade de morte anual, normalmente de 25 a 35% em pacientes na pré-menopausa; para pacientes na pós-menopausa, a redução é de cerca de metade desse valor (9% para 19%) e o benefício absoluto na sobrevida em 10 anos é muito menor.

As pacientes na pós-menopausa com tumores RE— obtêm o maior benefício da quimioterapia adjuvante ( Terapia sistêmica adjuvante de escolha para câncer de mama*). A avaliação genética do tumor primário está sendo feita com maior frequência para estratificar o risco e determinar se quimioterapia, hormonioterapia, ou ambas, estão indicadas. Testes prognósticos comuns incluem:

O ensaio para classificação de recorrência do gene 21 (baseado em Oncotype Dx™)

O perfil do gene 70 de Amsterdã (MammaPrint®)

O risco do gene 50 do classificação de recorrência (ensaio PAM50)

Nos EUA, quase 50% das mulheres com câncer de mama têm câncer de mama ER+/PR+/HER- com linfonodos axilares negativos. Nessas mulheres, um classificação baixo ou intermediário no estudo de classificação de recorrência de 21 genes prevê taxas de sobrevida semelhantes com a terapia quimioendócrina e somente com terapia endócrina. Portanto, nesse subconjunto de mulheres com câncer de mama, a quimioterapia neoadjuvante pode não ser necessária.

Regimes de quimioterapia de combinação são mais eficazes do que um único fármaco. Regimes de dose densa administrados por 4 a 6 meses são preferidos; nos regimes de dose densa, o tempo entre as doses é mais curto do que em regimes de dose padrão. Existem muitos esquemas; um comumente utilizado é ACT (doxorrubicina mais ciclofosfamida seguida de paclitaxel). Os efeitos adversos agudos dependem do regime escolhido, mas, em geral, incluem náuseas, vômitos, mucosite, fadiga, alopecia, mielossupressão, cardiotoxicidade e trombocitopenia. Fatores de crescimento que estimulam a medula óssea (p. ex., filgrastimpegfilgrastim) são comumente usados para reduzir o risco de febre. Os efeitos adversos a longo prazo são pouco frequentes na maioria dos regimes; a morte decorrente de infecção ou sangramento é rara (< 0,2%).

A quimioterapia de alta dose, associada a transplante de medula óssea ou de células-tronco, não oferece vantagem sobre a terapia padrão e não deve ser utilizada.

Se os tumores superexpressarem HER2 (HER2+), pode-se usar fármacos anti-HER2 (trastuzumabe, pertuzumabe). Adicionar o anticorpo monoclonal humanizado trastuzumabe à quimioterapia fornece benefício substancial. O trastuzumabe geralmente é usado por 1 ano, apesar de não se saber seu tempo ideal de uso. Se houver envolvimento de linfonodos, a adição de pertuzumabe ao trastuzumabe melhora a sobrevida livre da doença. Um potencial efeito adverso grave desses dois fármacos anti-HER2 é a diminuição da fração de ejeção cardíaca.

Com a terapia hormonal (p. ex., tamoxifeno, raloxifeno, inibidores de aromatase), o benefício depende da expressão do receptor de estrogênio e progesterona; o benefício é

Máximo quando os tumores expressaram receptores de estrogênio e progesterona

Melhor quando só têm receptores de estrogênio

Mínimo quando têm apenas receptores de progesterona

Ausente quando não têm nenhum receptor

Em pacientes com tumores ER+, particularmente tumores de baixo risco, a terapia hormonal pode ser usada em vez de quimioterapia.

Tamoxifeno: O tamoxifeno se liga de maneira competitiva aos receptores de estrogênio. O tamoxifeno adjuvante, por 5 anos, reduz a probabilidade anual de morte em cerca de 25% em pacientes na pré e pós-menopausa, independentemente do comprometimento dos linfonodos axilares; o tratamento por 2 anos não é tão efetivo. Se houver tumores nos receptores de estrogênio, o tratamento para 10 anos parece prolongar a sobrevida e reduzir o risco de recorrência em comparação com 5 anos de tratamento. O tamoxifeno pode induzir ou exacerbar os sintomas da menopausa, mas reduz a incidência de câncer de mama contralateral e diminui o colesterol sérico. O tamoxifeno aumenta a densidade óssea em mulheres na pós-menopausa e pode reduzir o risco de fraturas e de doença cardíaca isquêmica. Entretanto, ele aumenta significativamente o risco de desenvolver câncer endometrial, sendo a incidência relatada de 1% em mulheres na pós-menopausa após 5 anos de uso. Desse modo, caso essas pacientes apresentem sangramento de escape ou sangramento real, devem ser avaliadas para câncer endometrial. Apesar desses dados, a melhora na taxa de sobrevida de mulheres com câncer de mama supera o risco elevado de morte decorrente de câncer endometrial. O risco de tromboembolismo também é maior.

Inibidores da aromatase: Esses fármacos (anastrozol, exemestano, letrozol) bloqueiam a produção periférica de estrogênio em mulheres na pós-menopausa. Os inibidores da aromatase recentemente se provaram mais efetivos que o tamoxifeno e estão se tornando o tratamento de escolha para câncer de mama inicial em mulheres na pós-menopausa com receptor positivo. O letrozol pode ser usado por mulheres na pós-menopausa que tenham completado o tratamento com tamoxifeno. O tempo de uso ideal dos inibidores da aromatase ainda não foi estabelecido. Um estudo recente mostrou que o prolongamento para 10 anos resultou em menor taxa de recorrência do câncer de mama e maior taxa de sobrevida livre de doença. Não houve alteração na sobrevida geral (e uma taxa mais alta de fraturas e osteoporose) em pacientes tratadas por um período de tempo prolongado.

O raloxifeno, também indicado para prevenção, não é indicado para o tratamento.

Doença metastática

Qualquer indício de metástase deve ser investigado imediatamente. O tratamento das metástases aumenta a sobrevida média em 6 meses ou mais. Essas terapias (p. ex., quimioterapia) relativamente tóxicas podem aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Porém, a decisão de submeter-se ao tratamento é altamente pessoal.

A escolha da terapia depende do:

Estado do receptor hormonal do tumor

Tempo de intervalo livre de doença (do diagnóstico à manifestação da metástases)

Número de locais acometidos por metástases

Estado menopausal da paciente

A maioria das pacientes com doença metastática sintomática é tratada com hormonioterapia sistêmica ou quimioterapia. As pacientes com metástases em múltiplos locais, fora do sistema nervoso central, devem começar a terapia sistêmica. Não há provas de que o tratamento das metástases assintomáticas aumente substancialmente a sobrevida, mas pode piorar a qualidade de vida.

Terapia hormonal é preferível em pacientes com qualquer um dos seguintes:

tumores ER+

Um intervalo livre de doença de > 2 anos

Doença que não põe a vida em risco imediatamente:

O tamoxifeno é usado com frequência como droga de primeira escolha em pacientes na pré-menopausa. A ablação ovariana por cirurgia, radioterapia ou uso de agonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante (p. ex., buserelina, goserelina, leuprolida) é uma alternativa razoável. Alguns especialistas combinam a ablação ovariana com tamoxifeno ou inibidores da aromatase. Em mulheres na pós-menopausa, os inibidores da aromatase estão sendo cada vez mais usados como hormonioterapia primária. Se o câncer responder inicialmente à hormonioterapia, mas progredir meses ou anos depois, podem-se usar formas adicionais de hormonioterapia (p. ex., progestina, o antiestrogênico fulvestranto) sequencialmente até não haver mais resposta.

Os fármacos quimioterápicos mais eficazes para tratamento do câncer de mama metastático são a capecitabina, a doxorrubicina (incluindo sua formulação lipossomal), a gencitabina, os taxanos paclitaxel e docetaxel e a vinorelbina. A taxa de resposta à combinação de fármacos é maior que a da resposta a um fármaco isolado, mas a sobrevida não aumenta e a toxicidade é maior. Desse modo, alguns oncologistas usam um fármaco isolado sequencialmente.

Para tumores com amplificação de HER2, o anticorpo monoclonal humanizado trastuzumabe é eficaz para tratamento e controle metastático visceral. É usado isoladamente ou em combinação com hormonioterapia, quimioterapia ou pertuzumabe. Trastuzumabe mais quimioterapia mais pertuzumabe desacelera o crescimento do câncer de mama metastático positivo para HER2 e aumenta a sobrevida mais do que trastuzumabe e quimioterapia .

O uso do lapatinibe é crescente. Seu papel está evoluindo.

A radioterapia isolada pode ser usada para tratar lesões ósseas isoladas e sintomáticas ou recorrências cutâneas locais que não respondam à ressecção cirúrgica. A radioterapia é o tratamento mais efetivo para metástases cerebrais, ocasionalmente controlando a doença a longo prazo.

Mastectomia paliativa às vezes é uma opção para pacientes com câncer de mama metastático estável.

Bifosfonatos IV (p. ex., pamidronato, zoledronato) diminuem a dor e a perda óssea e retardam o surgimento de alterações esqueléticas devido a metástases ósseas. Cerca de 10% das pacientes com metástase óssea acabam desenvolvendo hipercalcemia, que pode ser tratada com bifosfonatos IV.

Questões sobre o fim de vida

Para paciente com câncer de mama metastático, a qualidade de vida pode deteriorar-se, e há poucas chances de que a continuação do tratamento irá prolongar a vida. Tratamento paliativo com o tempo pode ser mais importante do que o prolongamento da vida.

Câncer dolorido pode ser adequadamente controlado com fármacos adequados, incluindo analgésicos opioides. Outros sintomas (p. ex., obstipação, dificuldade de respirar, náuseas) também devem ser tratados.

Aconselhamento psicológico e espiritual deve ser oferecido.

Pacientes com câncer de mama metastático devem ser encorajadas a atualizar seus testamentos e prepararem-se para diretivas antecipadas, indicando o tipo de cuidados que desejam no caso de não mais serem capazes de tomar tais decisões.

Prevenção

Quimioprofilaxia com tamoxifeno ou raloxifeno pode ser indicada para as seguintes pacientes:

Idade > 35 anos e CLIS ou hiperplasia dutal ou lobular atípica

Presença de mutações de alto risco (p. ex., mutações BRCA1 ou BRCA2, síndrome de Li-Fraumeni)

Entre os os 35 e os 59 anos de idade, o risco de ter câncer em 5 anos é > 1,66% de acordo com o modelo multivariado de Gail, que computa a idade atual da mulher, a idade da menarca, a idade no primeiro parto com feto vivo, o número de parentes de 1º grau com câncer de mama e resultado dae biopsias de mama anteriores.

As pacientes devem ser informadas dos riscos antes de iniciar a quimioprevenção.

Os riscos do tamoxifeno incluem

Câncer uterino

Complicações tromboembólicas

Cataratas

Possivelmente acidente vascular cerebral

Os riscos são maiores para as mulheres mais velhas.

Raloxifeno parece ser tão eficaz quanto o tamoxifeno em mulheres na pós-menopausa e tem menor risco de câncer uterino, complicações tromboembólicas e catarata. O raloxifeno, como o tamoxifeno, pode aumentar a densidade óssea. O raloxifeno deve ser considerado uma alternativa ao tamoxifeno nas mulheres na pós-menopausa.

Fonte: Por  Mary Ann Kosir , MD, Wayne State University School of Medicine

Referências sobre tratamento

1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90.

2. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

3. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumabtrastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513.

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