Introdução
Quando uma pessoa depende de um plano de saúde para receber tratamento médico adequado, pode ser extremamente frustrante e preocupante quando o plano nega a cobertura para um determinado procedimento ou tratamento.
No entanto, é importante destacar que existem etapas que podem ser seguidas para contestar essa negação e buscar seus direitos.
O que o paciente não sabe é que, na enorme maioria dos casos em que o plano de saúde negou tratamento, na realidade se tratam de negativas abusivas e indevidas e que podem ser revertidas com a orientação de um advogado especialista em saúde que poderá avaliar o caso, identificar ilegalidades e, se necessários, tomar as providências cabíveis para resguardar os direitos dos pacientes.
Neste artigo, forneceremos um guia passo a passo para lidar com a situação quando o plano de saúde nega um tratamento necessário.
Seu plano de saúde negou o tratamento? Saiba se você pode receber uma compensação!
As principais questões que podem ser resolvidas com a ajuda de um advogado são a negativa de tratamento em casos de emergência, cirurgias, medicamentos, doenças preexistentes, cobertura de materiais, órteses e próteses, e limitação de tempo de internação ou tratamento, além de negação de cobertura de home care e reajustes abusivos.
Passo 1: Entenda sua apólice de seguro:
O primeiro passo é revisar cuidadosamente sua apólice de seguro de saúde. Familiarize-se com os termos, coberturas, exclusões e limitações do plano. Verifique se o tratamento em questão está incluído na cobertura oferecida pelo seu plano de saúde. Isso ajudará você a avaliar se a negação é justificada ou se há uma base para contestar a decisão.
Passo 2: Obtenha informações detalhadas sobre a negação
Entre em contato com a seguradora e solicite uma explicação detalhada sobre a negação do tratamento. Peça informações por escrito, incluindo os motivos específicos para a recusa. Isso ajudará você a entender melhor a posição da seguradora e a preparar sua defesa.
Passo 3: Reúna evidências e documentação
Compile todas as informações e documentação relevantes relacionadas ao tratamento negado. Isso pode incluir relatórios médicos, registros de consultas, resultados de exames, pareceres de especialistas e qualquer outra documentação que comprove a necessidade do tratamento. Quanto mais evidências você tiver para respaldar sua solicitação, mais forte será o seu caso.
Passo 4: Consulte um Médico qualificado
Procure a opinião de um Médico especialista qualificado e respeitado na área relacionada ao seu tratamento. Obtenha um parecer médico que confirme a necessidade e a importância do tratamento negado. Esse parecer pode ser fundamental para fortalecer sua argumentação e justificar a importância do tratamento em questão.
Para a elaboração de um laudo médico completo e eficiente, é importante que o profissional se atente a alguns passos importantes na elaboração. São eles:
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- Nome do paciente
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- Local onde o exame foi feito
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- Dados do médico solicitante
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- Data do exame
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- Diagnóstico do paciente, com o código internacional da doença (CID-10)
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- Resultados de exames complementares
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- Evolução clínica do quadro
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- Conduta terapêutica: medicações e tratamento utilizados
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- Consequências à saúde do paciente
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- Tempo estimado de repouso para a recuperação do paciente.
Importante ressaltarmos que grande parte das informações citadas acima são mais comuns em laudos médicos clínicos. Já para os laudos ocupacionais não haverá a necessidade da presença de determinadas informações.
Passo 5: Apresente uma apelação formal
Siga as diretrizes e os procedimentos estabelecidos pela seguradora para apelar da negação do tratamento. Geralmente, isso envolve enviar uma carta de apelação formal, incluindo todas as informações relevantes e documentação de suporte. Certifique-se de incluir uma explicação detalhada sobre por que o tratamento é necessário e como ele se enquadra nas coberturas do seu plano de saúde.
Busque ajuda com advogado especializado em direito da saúde para obter orientações legais e assistência na defesa de seus direitos. Ou na OAB mais próxima, você receberá toda orientação. necessária.
Passo 6: Como entrar com ação judicial para conseguir medicamento?
A solicitação desse medicamento deve ser realizada em um órgão legitimado, como a Defensoria Pública, o Ministério Público, as Faculdades de Direito conveniadas com a OAB e/ou com órgãos do Poder Judiciário (Justiça Estadual/Federal) ou o Sistema dos Juizados Especiais.
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Conclusão
Quando um plano de saúde nega um tratamento necessário, é fundamental não desistir e buscar seus direitos. Seguindo o guia passo a passo mencionado acima, você pode aumentar suas chances de obter a cobertura adequada para o tratamento negado.
De acordo com a Constituição Federal Art. 196, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas sociais e econômicas.
Lembre-se de que cada situação é única, e é importante adaptar essas etapas à sua circunstância específica. Busque apoio médico e jurídico, se necessário, e esteja preparado para persistir na busca por uma solução justa e adequada para suas necessidades de saúde.
Nós do Portal Momento Saúde estamos a disposição para ajuda-lo!
Fonte: Tatiane Puga Lima – Portal Momento Saúde
