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Tratamento para Artrite Reumatoide

Tratamento para Artrite Reumatoide

Medidas de apoio (p. ex., parar de fumar, nutrição, repouso, procedimentos físicos, analgésicos)

Fármacos que modificam a progressão da doença.

AINE conforme necessário para analgesia.

O tratamento da AR envolve um equilíbrio entre repouso e exercícios, nutrição adequada, procedimentos físicos, fármacos e, algumas vezes, cirurgia.

 Estilo de vida para quem tem Artrite Reumatoide

O repouso absoluto no leito raramente é indicado, mesmo por curto período de tempo; entretanto, o repouso regular deve ser incentivado.

Uma dieta nutricional comum é apropriada. Raramente os pacientes têm exacerbações associadas a alimentos específicos; nenhum alimento específico mostrou de maneira reproduzível exacerbar a AR. Dieta e alimentação prescrita por não profissionais são comuns e devem ser desestimuladas. Substituir ácidos graxos ômega-6 (das carnes) por ácidos graxos ômega-3 (do óleo de peixe) alivia de forma parcial e transitória os sintomas de alguns pacientes, reduzindo a produção de prostaglandinas inflamatórias e possivelmente modificando o microbioma intestinal. A cessação do tabagismo pode aumentar a expectativa de vida.

Medidas físicas para Artrite Reumatoide

O uso de ataduras e talas articulares reduz a inflamação local e pode aliviar sintomas intensos de dor ou neuropatias compressivas. Frio local pode ser aplicado para diminuir a dor e o edema em uma articulação. Sapatos e tênis ortopédicos com bom apoio de arcos e bom salto são frequentemente úteis; os apoios metatarsais colocados de maneira posterior (proximal) às articulações metatarsofalângicas diminuem a dor decorrente da sustentação de peso. Sapatos feitos sob medida podem ser necessários para deformidades graves. Terapia ocupacional e dispositivos de autoajuda permitem que pacientes com AR incapacitante realizem as atividades da vida diária.

Os exercícios devem ser realizados quando tolerados. Durante a inflamação aguda, a amplitude passiva de movimentos ajuda a evitar as contraturas em flexão. O calor local pode ajudar a aliviar a rigidez. Exercícios de amplitude de movimentos feitos na água morna são úteis porque o calor melhora a função muscular, reduzindo a rigidez e espasmo muscular. No entanto, as contraturas podem ser evitadas e a força muscular restaurada com mais sucesso após a inflamação começar a acalmar; os exercícios ativos (incluindo marcha e exercícios específicos para as articulações envolvidas) para restaurar a massa muscular e preservar a amplitude de movimento articular não devem provocar fadiga. As contraturas em flexão podem requerer exercícios intensivos, uso de órtese ou imobilização (p. ex., gesso) até atingir posições mais alongadas. Os banhos de parafina podem aquecer os dedos e facilitar os exercícios com os dedos.

A massagem feita por especialistas, tração e tratamento profundo de termoterapia com diatermia ou ultrassonografia podem ser terapias adjuvantes úteis para fármacos anti-inflamatórios.

Cirurgia

Pode-se considerar a cirurgia se a terapia farmacológica não for bem-sucedida. A cirurgia deve sempre ser considerada em termos da doença total e expectativas do paciente. Por exemplo, mãos e braços deformados limitam o uso de bengalas durante a reabilitação; joelhos e pés gravemente afetados podem se beneficiar com cirurgia do quadril. Deve-se determinar objetivos razoáveis para cada paciente e considerar a função; endireitamento dos dedos ulnares desviados pode não melhorar a função da mão. A cirurgia pode ser realizada enquanto a doença estiver ativa.

A artroplastia de substituição com prótese articular é indicada se a lesão limitar gravemente a função; a prótese total do quadril ou joelho é consistentemente bem-sucedida. As próteses de quadril e joelho podem não tolerar atividades vigorosas (p. ex., competições atléticas). A excisão das articulações metatarsofalângicas subluxadas e dolorosas pode auxiliar enormemente na marcha. As fusões do polegar podem dar estabilidade à pinça. A artrodese cervical pode ser necessária na subluxação de C1-C2 com dor grave ou potencial para compressão da coluna vertebral. Artroscopia ou sinovectomia podem aliviar a inflamação articular, mas somente temporariamente, a não ser que a atividade da doença possa ser controlada.

Fármacos  para Artrite Reumatoide

O objetivo é reduzir a inflamação como um meio de prevenir erosões e deformidades progressivas e perda da função articular. Os fármacos modificadores da doença são usadas inicialmente, frequentemente em combinação com outros fármacos. Outras classes de medicamentos, incluindo agentes biológicos como antagonistas do FNT-alfa, antagonistas do receptor de IL-1, bloqueadores de IL-6, depletores de célula B, moléculas coestimuladoras de células T e inibidores de quinase Janus (QJ), parecem desacelerar a progressão da AR. AINEs são úteis para aliviar a dor da AR, mas não evitam a erosão ou a progressão da doença e, portanto, só devem ser utilizados como uma terapia adjuvante. Baixa dose de corticoides sistêmicos (prednisona < 10 mg 1 vez/dia) pode ser adicionada para controlar sintomas poliarticulares graves, geralmente com o objetivo de substituir uma droga modificadora da AR. A aplicação de corticoides intra-articulares de depósito pode controlar os sintomas monarticulares graves ou até mesmo os sintomas oligoarticulares, mas tem efeitos adversos metabólicos, mesmo em baixas doses.

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A combinação ideal de fármacos ainda não está clara. Contudo, alguns dados sugerem que certas combinações de fármacos de diferentes classes (p. ex., metotrexato junto com outro antirreumático modificador da doença FMARD], corticoide rapidamente desmamado junto com um FMARD, metotrexato junto com um antagonista do FNT-alfa ou antagonista de FNT-alfa junto com um FMARD) são mais eficazes do que usar somente FMARDs sequencialmente ou junto com outros FMARDs. Em geral, não se administram-se agentes biológicos combinados devido ao aumento da frequência de infecção. Um exemplo de terapia inicial é

Administrar metotrexato 7,5 mg VO 1 vez por semana (com ácido fólico 1 mg VO 1 vez/dia).

Se tolerada e não adequada, a dose de metotrexato é aumentada depois de intervalos de 3 a 5 semanas até no máximo 25 mg VO ou por injeção 1 vez/semana.

Se a resposta não for adequada, deve-se acrescentar um agente biológico; alternativamente, a terapia tripla com metotrexato, hidroxicloroquina é uma opção.

Pode-se utilizar leflunomida em vez de metotrexato ou acrescentá-la ao metotrexato com monitoramento rigoroso dos resultados das provas de função hepática e do hemograma completo.

AINEs

O ácido acetilsalicílico não é mais usado para a artrite reumatoide porque as doses eficazes costumam ser tóxicas. Somente um AINE deve ser dado por período ( Tratamento da artrite reumatoide com anti-inflamatórios não esteroidais), embora os pacientes também possam tomar ácido acetilsalicílico  325 mg/dia para efeito cardioprotetor antiplaquetário. Como a resposta máxima para os AINE pode demorar até 2 semanas, as doses devem ser aumentadas na mesma frequência. As doses dos fármacos com dosagens flexíveis podem ser aumentadas até que a resposta seja atingida com dosagem mínima ou máxima. Todos os AINE tratam os sintomas da AR e diminuem a inflamação, mas não alteram o curso da doença e, portanto, eles só devem ser utilizados de maneira adjuvante.

AINEs inibem enzimas ciclo-oxigenases (COX) e diminuem produção de prostaglandinas. Algumas prostaglandinas sob controle da ciclo-oxigenase-1 (COX-1) têm efeitos importantes em muitas partes do corpo (i.e., proteção da mucosa gástrica e inibição da adesão plaquetária). Outras prostaglandinas são induzidas pela inflamação e são produzidas pela ciclo-oxigenase-2 (COX-2). Os inibidores seletivos da COX-2, também chamados de coxibes (p. ex., celecoxibe), parecem ter eficácia comparável à dos AINE não seletivos e têm uma probabilidade ligeiramente menor de causar toxicidade gastrointestinal; mas não têm menos probabilidade de causar nefrotoxicidade. Celecoxibe 200 mg VO uma vez/dia tem um perfil de segurança cardiovascular comparável ao dos AINEs não seletivos. Ainda não está claro se a dose total de celecoxibe (200 mg VO de 12/12 h) tem riscos cardiovasculares comparáveis aos dos AINE não seletivos.

AINE, exceto talvez coxibes, devem ser evitados em pacientes com história de úlcera péptica ou dispepsia. Outros possíveis efeitos adversos de todos os AINEs são cefaleia, confusão e outros sintomas de SNC, aumento da PA, piora da hipertensão, edema e diminuição da função plaquetária; porém, o celecoxibe não tem efeito antiplaquetário significativo. AINEs aumentam o risco cardiovascular ( Analgésicos não opioides). Os níveis de creatinina podem aumentar em virtude da inibição das prostaglandinas renais; com menos frequência pode ocorrer nefrite intersticial. Pacientes com urticária, rinite ou asma causadas por ácido acetilsalicílico podem ter o mesmo problema com esses outros AINEs, mas o celecoxibe pode não causar esses problemas.

Deve-se usar AINEs na menor dose possível para mitigar seus efeitos adversos.

Fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FMARDs)

FMARD parecem desacelerar o progresso da AR e são indicadas em quase todos os pacientes com AR. Elas diferem entre si química e farmacologicamente. Muitas levam semanas ou meses para fazer efeito. Cerca de dois terços dos pacientes apresentam melhora no estado geral, mas remissões completas são mais comuns. Muitas FMARD resultam em evidências de redução do dano nos estudos por imagens, supostamente refletindo diminuição da atividade da doença. Os pacientes devem ser plenamente advertidos quanto aos riscos das fármacos modificadoras da doença e monitorados atentamente quanto a evidências de toxicidade.

Ao escolher FMARDs, os princípios a seguir devem ser considerados:

Combinações de FMARDs podem ser mais efetivas que fármacos isolados. Por exemplo, hidroxicloroquina, sulfassalazina e metotrexato associados são mais efetivos que metotrexato isoladamente ou outros dois associados.

Combinar um FMARD com outro fármaco, como metotrexato junto com um antagonista do FNT-alfa ou um corticoide rapidamente desmamado, pode ser mais eficaz do que o uso de FMARDs isoladamente.

O metotrexato é um antagonista do folato com efeitos imunossupressores em doses altas. Tem atividade anti-inflamatória nas doses utilizadas na AR. É muito eficaz e tem início relativamente rápido (benefício clínico geralmente em 3 a 4 semanas). Metotrexato deve ser usado com cautela, se necessário, em pacientes com disfunção hepática ou deficiência renal. O álcool deve ser evitado. Folato suplementar, 1 mg VO, 1 vez/dia, pode reduzir a probabilidade de efeitos adversos. Os níveis de hematócrito, alanina, aspartato aminotransferase (ALT e AST), albumina e creatinina devem ser obtidos a cada 8 semanas. Quando utilizado no início do curso da AR, a eficácia pode ser igual à dos agentes biológicos. Biópsia hepática pode ser necessária se os testes de função hepática estiverem persistentemente duas vezes superiores ao limite normal e o paciente precisar continuar a usar o metotrexato. Recidivas graves de artrite podem ocorrer após a descontinuação do uso do metotrexato. Paradoxalmente, os nódulos reumatoides podem aumentar com o uso do metotrexato.

A hidroxicloroquina também pode controlar os sintomas da artrite reumatoide leve. Exames de fundo de olho e campo visual devem ser realizados a cada 12 meses durante o tratamento. O fármaco deve ser interrompida se não ocorrer melhoras após 9 meses.

A sulfassalazina pode melhorar os sintomas e retardar a progressão da lesão articular. Em geral são dados comprimidos revestidos. Os benefícios devem ocorrer em 3 meses. O comprimido revestido ou a redução da dose pode aumentar a tolerabilidade. Como a neutropenia pode ocorrer precocemente, hemogramas devem ser obtidos após 1 a 2 semanas e, depois, a cada 12 semanas durante a terapia. AST e ALT devem ser obtidas com intervalos de 6 meses e sempre que a dose for aumentada.

A leflunomida interfere em uma enzima do metabolismo de pirimidinas. Ela é quase tão eficaz quanto o metotrexato, mas tem menos probabilidade de causar supressão medular, função hepática anormal e pneumonite. Alopecia e diarreia são bastante comuns no início da terapia, mas podem desaparecer com a sua continuação.

Os sais de ouro por via parenteral não costumam mais ser usados.

Corticoides

Os corticoesteroides sistêmicos diminuem a inflamação e outros sintomas mais rapidamente e em melhor grau que outros fármacos. Eles parecem também diminuir a erosão óssea. Entretanto, eles podem não evitar a destruição articular, e seu benefício clínico geralmente diminui com o tempo. Além disso, graves efeitos rebotes se seguem com a suspensão do uso dos corticoides na doença ativa. Em razão de seus efeitos adversos em longo prazo, alguns médicos recomendam que sejam administrados corticoides para manter a função somente até que outros FMARD tenham efeito.

Os corticoides podem ser usados para tratar várias manifestações articulares graves ou sistêmicas da AR (p. ex., vasculite, pleurisia, pericardite). As contraindicações incluem úlcera péptica, hipertensão, infecções não tratadas, diabetes melito e glaucoma. O risco de tuberculose (TB) deve ser considerado antes que a terapia com corticoide comece.

As infiltrações intra-articulares com corticoides podem temporariamente ajudar a controlar a dor e o edema em articulações particularmente dolorosas. A hexacetonida de triancinolona pode suprimir a inflamação por um período mais longo. A triancinolona acetonida e o acetato de metilprednisolona também são efetivos. Qualquer articulação isolada não deve ser infiltrada com corticoide mais que 3 a 4 vezes ao ano, pois infiltrações frequentes podem acelerar a destruição articular (embora não haja dados específicos de pacientes para provar isso). Como os esteres de corticoide injetáveis são cristalinos, a inflamação local aumenta transitoriamente em poucas horas em < 2% das infiltrações dos pacientes que recebem infiltrações. Embora a infecção ocorra somente em < 1:40.000 dos pacientes, deve ser considerada se houver dor > 24 h após a infiltração.

Fármacos citotóxicos, imunossupressores ou imunomoduladores

O tratamento com azatioprina, ciclosporina (uma fármaco imunomoduladora) tem eficácia similar às FMARD. Entretanto, esses fármacos são mais tóxicas. Assim, tais fármacos são usadas somente para pacientes em que o tratamento com as FMARD tenha falhado ou para diminuir a necessidade de corticoides. Elas não são usadas com frequência a não ser que haja complicações extra-articulares. Na terapia de manutenção com azatioprina, a menor dose efetiva deve ser usada. Ciclosporina em baixa dose pode ser eficaz isoladamente ou associada ao metotrexato, mas raramente é usada. Pode ser menos tóxica que a azatioprina. Ciclofosfamida não mais é recomendada por causa da sua toxicidade.

Agentes biológicos

Modificadores da resposta biológica podem ser usados no lugar dos antagonistas FNT-alfa para atingir as células B ou as células T. Esses agentes não são tipicamente combinados entre si.

O rituximabe é um anticorpo anti-CD 20 que depleta as células B. Ele pode ser usado em pacientes refratários. Frequentemente a resposta é demorada, mas pode durar 6 meses. O curso pode ser repetido depois de 6 meses. Efeitos adversos brandos são comuns e analgesia, corticoides, difenidramina ou uma combinação deles pode ser dada concomitantemente. O uso de rituximabe normalmente se restringe aos pacientes que não apresentaram melhora após usar um inibidor de FNT-alfa e metotrexato. A terapia com rituximabe foi associada com leucoencefalopatia multifocal progressiva, reações mucocutâneas, leucopenia tardia e reativação da hepatite B.

O abatacepte, uma fusão solúvel citotóxica do antígeno 4 associado aos linfócitos T (CTLA-4, do inglês Cytotoxic T Lymphocyte-Associated Antigen 4), é indicado para pacientes com AR com resposta inadequada a outros FMARDs.

Anakinra é um antagonista recombinante do receptor de IL-1. A IL-1 está muito envolvida na patogênese da AR. Infecção e leucopenia podem ser problemas. É usada com menos frequência porque deve ser administrada todos os dias.

Antagonistas do FNT-alfa (p. ex., adalimumabe, etanercepte-szzs, golimumabe certolizumabe pegol, infliximabe e infliximabe-dyyb) podem reduzir a progressão da erosão e o número de novas erosões. Embora nem todos os pacientes respondam, muitos têm uma sensação de bem-estar, algumas vezes com a primeira infiltração. A inflamação é, com frequência, radicalmente reduzida. Esses fármacos costumam ser acrescentados à terapia com metotrexato para aumentar o efeito e possivelmente prevenir a fabricação de anticorpos neutralizadores de fármacos.

O tocilizumabe bloqueia o efeito da IL 6 e tem eficácia clínica para os pacientes que tiveram resposta incompleta a outros agentes biológicos.

O tofacitinibe é um inibidor da quinase Jano (QJ) administrado via oral com ou sem metotrexato concomitante para os pacientes que não respondem ao metotrexato isoladamente ou a outros agentes biológicos.

Embora haja algumas diferenças entre os agentes, o problema mais sério é a infecção, particularmente com TB reativa. Os pacientes devem ser triados para TB com derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) ou ensaio de liberação de interferon-gama. Outras infecções graves podem ocorrer, como sepse, micoses profundas e infecções causadas por outros organismos oportunistas. O risco de linfoma não é maior nos pacientes com AR tratados com inibidores do FNT . Informações recentes sugerem segurança durante a gestação com os inibidores do FTN e anakinra. Os antagonistas do FNT-alfa provavelmente devem ser interrompidos antes de uma grande cirurgia para diminuir o risco de infecção pré-operatória. Etanercepte, infliximabe e adalimumabe podem ser usados com ou sem metotrexato. Inibidores do FNT podem predispor à insuficiência cardíaca e, portanto, são relativamente contraindicados na insuficiência cardíaca estágio 3 e 4.

Referência sobre o tratamento

Leombruno JP, Einarson TR, Keystone EC: The safety of anti-tumour necrosis factor treatments in rheumatoid arthritis: Meta and exposure-adjusted pooled analyses of serious adverse events. Ann Rheum Dis 68(7):1136–1145, 2009. doi: 10.1136/ard.2008.091025. Traduzido por Momento Saúde

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Tratamento Medidas de apoio (p. ex., parar de fumar, nutrição, repouso, procedimentos físicos, analgésicos) Fármacos que modificam a progressão da doença. AINE conforme necessário para analgesia. O tratamento da AR envolve um equilíbrio entre repouso e exercícios, nutrição adequada, procedimentos físicos, fármacos e, algumas vezes, cirurgia.