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Retinoblastoma

Retinoblastoma

O retinoblastoma ocorre em 1/15.000 ou 1/30.000 nascidos vivos e representa cerca de 3% dos tumores em crianças. A maioria dos casos está presente em crianças < 2 anos de idade e < 5% de casos diagnosticados refere-se a crianças > 5 anos.

O câncer pode ser hereditário; a herança é principalmente autossômica dominante, mas com penetrância incompleta (os sintomas clínicos nem sempre estão presentes em indivíduos com a mutação causadora da doença). Cerca de 25% dos pacientes têm tumor bilateral, que sempre é hereditário. Outros 15% têm o processo unilateral e hereditário, e os restantes 60% têm doença unilateral não hereditária.

A patogenia da doença parece envolver uma desativação mutacional de ambos os alelos do gene supressor (RB1) do retinoblastoma localizado no cromossomo 13q14. Na forma hereditária, mutação da linhagem germinativa altera um alelo em todas as células e, posteriormente, a mutação somática altera o outro alelo nas células da retina da criança (o 2o acidente neste modelo “2-acidente”), resultando em câncer. A forma não hereditária provavelmente envolve mutações somáticas de ambos os alelos na célula da retina.

Sinais e sintomas

O diagnóstico é feito quando se investiga a causa de estrabismo ou da presença de um reflexo branco na pupila (leucocoria, às vezes referida como pupila de olho de gato). Com menor frequência, os pacientes apresentam inflamação do olho ou diminuição da visão.

Raramente, ao diagnóstico, o tumor já se disseminou via nervo óptico, através da coroide ou por via hematogênica, levando à formação de uma massa orbital de tecido macio, dor óssea local, cefaleia, anorexia ou vômitos.

Leucocoria em lactente com retinoblastoma
Leucocoria em lactente com retinoblastoma
COM A PERMISSÃO DO EDITOR. DE SCOTT I, WARMAN R, MURRAY T: ATLAS OF OPHTHALMOLOGY. EDITADO POR RK PARRISH II E TG MURRAY. PHILADELPHIA, CURRENT MEDICINE, 2000.

O fundo de olho deve ser avaliado cuidadosamente por oftalmoscopia indireta com a pupila bem dilatada e a criança sob anestesia geral. O tumor aparece como única ou múltiplas elevações branco-acinzentadas na retina e implantes tumorais podem ser vistos no vítreo.

Diagnóstico

 

  • Ultrassonografia, TC ou RM orbital
  • Ocasionalmente mapeamento ósseo, aspirado da medula óssea, biópsia e punção lombar

O diagnóstico do retinoblastoma é, em geral, confirmado por ultrassonografia orbital, RM ou TC. Em quase todos os tumores podem ser vistas calcificações pela TC. Entretanto, se durante a oftalmoscopia o nervo óptico tem aparência anormal, a RM é o exame mais indicado para encontrar expansão tumoral no interior do nervo óptico ou coroide.

Se houver suspeita de extensão ao nervo óptico ou invasão extensa da coroide, punção lombar e RM do encéfalo devem ser feitas para avaliar a procura de metástases. Como a metástase à distância é rara, a avaliação da medula óssea e cintilografia óssea podem ser reservadas a pacientes com sintomas ósseos.

Crianças com história familiar de retinoblastoma devem ser examinadas pelo oftalmologista logo após o nascimento e a cada 4 meses, até os 4 anos de idade. Pacientes com retinoblastoma devem realizar testes de genética molecular e, caso seja identificada mutação na linhagem germinativa, os pais devem submeter-se aos mesmos testes para identificar a mesma mutação.

Se estes testes forem positivos, os filhos também devem submeter-se a mesma avaliação e exames oftalmológicos frequentes. Sondas de DNA podem ser utilizadas para identificar portadores assintomáticos.

Prognóstico

Quando o tumor é intraocular, > 90% dos pacientes podem ser curados. O prognóstico para a doença metastática é ruim.

Pacientes com retinoblastoma hereditário têm probabilidade aumentada para uma 2ª neoplasia, 50% das quais se originam das áreas irradiadas. Esses tumores podem incluir sarcomas e melanomas. Cerca de 70% dos pacientes que terão um 2º câncer o desenvolvem em 30 anos depois do retinoblastoma primário.

Tratamento

  • Para câncer unilateral, enucleação
  • Para câncer bilateral, fotocoagulação, quimioterapia intra-arterial ou enucleação unilateral com fotocoagulação, crioterapia e radioterapia do outro olho
  • Quimioterapia sistêmica

O objetivo do tratamento do retinoblastoma deve ser a cura, mas tentativas de preservar o máximo possível da visão são apropriadas. A equipe de tratamento deve incluir um oftalmologista pediátrico com experiência em retinoblastoma, um oncologista pediátrico e um oncologista.

Para o retinoblastoma unilateral avançado é feita enucleação com remoção máxima possível do nervo óptico.

Para pacientes com câncer bilateral, a visão geralmente pode ser preservada. As opções incluem fotocoagulação bilateral, quimioterapia intra-arterial ou enucleação unilateral e fotocoagulação, crioterapia e radioterapia do outro olho. A radioterapia é por radiação externa ou, para os pequenos tumores, aplicação de pequena placa radioativa na parede do olho nas proximidades do tumor (braquiterapia).

A quimioterapia sistêmica, como carboplatina, etoposídeo, e vincristina ou ciclofosfamida mais vincristina, pode ajudar a reduzir o tamanho dos tumores extensos para permitir o uso de outras terapias adicionais (p. ex., crioterapia, hipertermia a laser), para tratar tumores bilaterais ou para tratar o câncer que se disseminou para além do olho. Entretanto, a quimioterapia isolada raramente leva à cura.

A cada 2 ou 4 meses é necessário refazer os exames oftalmológicos de ambos os olhos e, se houver necessidade, também repetir o tratamento.