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Fármacos na gestação

Fármacos na gestação

Os fármacos são usadas em mais de metade de todas as gestações e a prevalência do uso está aumentando. Os fármacos mais comumente utilizados na gestação são antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos, antimicrobianos, tranquilizantes, hipnóticos, diuréticos e drogas recreacionais e ilícitas. Apesar dessa tendência, diretrizes sólidas baseadas em evidências para o uso de fármacos durante a gestação ainda são escassas.

 

Informações regulatórias sobre a segurança de fármacos durante a gestação

As informações exigidas pela Anvisa são essas 3 subseções:

  • Gestação: informações relevantes para o uso do fármaco em gestantes (p. ex., dosagem, riscos fetais) e informações sobre se a presença de um registro que coleta e mantém os dados sobre a maneira como as gestantes são afetadas pelo fármaco
  • Lactação: informações sobre como usar o fármaco durante a amamentação (p. ex., a quantidade de fármaco no leite materno, os efeitos potenciais sobre a criança amamentada)
  • Mulheres e homens com potencial reprodutivo: informações sobre testes de gestação, contracepção e infertilidade no que se refere ao fármaco.

Cada uma das subseções de gestação e aleitamento incluem 3 subtítulos (resumo do risco, considerações clínicas e dados) que fornecem mais detalhes.

Efeitos do uso de fármacos durante a gestação

Durante a gestação, com frequência fármacos são necessários para o tratamento de determinadas doenças. Em geral, quando o potencial benefício supera os riscos conhecidos, os fármacos podem ser considerados para o tratamento de doenças durante a gestação.

Nem todos os fármacos maternos atravessam a placenta e entram no feto. Fármacos que atravessam a placenta podem ter um efeito tóxico direto ou um efeito teratogênico. Fármacos que não atravessam a placenta ainda podem prejudicar o feto ao:

  • Constringir os vasos placentários e, assim, comprometer as trocas gasosas e de nutrientes
  • Produzir hipertonia uterina grave que resulta em lesão anóxica
  • Alterar a fisiologia materna (p. ex., causando hipotensão)

Os fármacos difundem-se pela placenta da mesma forma que atravessam outras barreiras epiteliais ( Absorção de Fármacos). A forma e a velocidade com que um fármaco atravessa a placenta dependem do peso da molécula, da extensão de sua ligação a outra substância (p. ex., proteína ligadora), da área disponível para troca através do vilo placentário e da quantidade do fármaco metabolizada pela placenta.

A maioria dos fármacos com peso molecular < de 500 dáltons atravessa prontamente a placenta e entra na circulação fetal. Substâncias com alto peso molecular (p. ex., fármacos ligados às proteínas) geralmente não atravessam a placenta. Uma exceção é a imunoglobulina G, que pode ser usada para tratar doenças como trombocitopenia auto imune fetal. Em geral, o equilíbrio entre o sangue materno e os tecidos fetais leva pelo menos 30 a 60 minutos; mas alguns fármacos não alcançam concentrações semelhantes na circulação materna e fetal.

O efeito de um fármaco sobre o feto é em grande parte determinado pela idade fetal na exposição, fatores maternos, potência e dosagem do fármaco.

A idade fetal afeta o tipo de efeito do fármaco:

  • Antes do 20º dia após a fecundação: fármacos dados nesse período normalmente têm um efeito tudo-ou-nada, matando o embrião ou não lhe causando nenhuma alteração. A teratogênese é improvável durante esse estágio.
  • Durante a organogênese (entre 20 e 56 dias depois da fecundação): maior probabilidade de ocorrer teratogênese. Os fármacos que alcançam o embrião durante esse estágio podem causar abortamento espontâneo, defeito anatômico macroscópico subletal (efeito teratogênico verdadeiro), embriopatia oculta (defeito metabólico sutil ou funcional permanente que pode se manifestar mais tarde na vida) ou maior risco de câncer na infância (p. ex., quando a mãe recebe iodo radioativo para tratar câncer de tireoide); ou outros fármacos podem não ter um efeito mensurável.
  • Após organogênese (no 2º e 3º trimestres): a teratogênese é improvável, mas os fármacos podem alterar o crescimento e a função dos órgãos e tecidos fetais formados normalmente. À medida que o metabolismo da placenta aumenta, as doses precisam ser mais altas para que a toxicidade fetal ocorra.

Fatores maternos incluem aqueles que afetam a absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos fármacos. Por exemplo, náuseas e vômitos podem diminuir a absorção de um fármaco oral.

Apesar da preocupação generalizada com a segurança do uso de fármacos, a exposição a fármacos terapêuticos causa somente 2 a 3% de todas as malformações fetais congênitas; a maioria das malformações resulta de fatores genéticos ambientais, multifatoriais ou desconhecidos.

Vacinas durante a gestação

As imunizações são tão efetivas nas gestantes quanto nas mulheres não grávidas.

A vacina contra influenza é recomendada para todas as gestantes no 2º ou 3º trimestre durante a época de influenza.

Recomenda-se a vacina contra tétano-difteria-coqueluche (Tdap) para todas as gestantes durante o 3º trimestre.

Outras vacinas devem ser reservadas para situações nas quais a mulher ou o feto estejam expostos a um risco significativo de determinadas infecções perigosas e os efeitos adversos da vacina sejam baixos. As vacinas contra cólera, hepatite A, hepatite B, sarampo, caxumba, peste, poliomielite, raiva e febre amarela podem ser administradas durante a gestação se o risco de infecção é substancial.

As vacinas com vírus vivos não devem ser administradas às mulheres que estão ou podem estar grávidas. A vacina contra rubéola, uma vacina de vírus vivos atenuados, pode causar infecção subclínica na placenta e no feto.

Entretanto, nenhum defeito nos neonatos tem sido atribuído à vacina e as mulheres inadvertidamente vacinadas durante o início da gestação não precisam ser aconselhadas a interromper a gestação somente por causa do risco teórico da vacina. A vacina contra varicela de vírus vivo atenuado com potencial para infectar o feto; o risco é maior entre a 13ª e a 22ª semana de gestação. Essa vacina é contraindicada durante a gestação.

Vitamina A durante a gestação

Na quantidade tipicamente presente nos polivitamínicos pré-natais (5.000 UI/dia), a vitamina A não tem sido associada a riscos teratogênicos. Entretanto, doses > 10.000 UI/dia no início da gestação podem aumentar o risco de malformações congênitas.

Antidepressivos durante a gestação

Antidepressivos, especialmente ISRSs, são comumente usados durante a gestação porque um número estimado de 7 a 23% das gestantes sofrem de depressão perinatal. Alterações fisiológicas e psicossociais durante a gestação podem afetar a depressão (possivelmente agravando-a) e, possivelmente, reduzindo a resposta a antidepressivos. Idealmente, uma equipe multidisciplinar que inclui um obstetra e especialista em psiquiatria deve controlar a depressão durante a gestação.

Mulheres grávidas que tomam antidepressivos devem ser perguntadas sobre os sintomas depressivos em cada consulta pré-natal, e testes fetais apropriados devem ser feitos. Estes podem incluir:

  • Uma avaliação detalhada da anatomia fetal durante o 2º trimestre
  • Se uma mulher grávida toma paroxetina, ecocardiografia para avaliar o coração do feto porque a paroxetina parece aumentar o risco de anomalias cardíacas congênitas

Os médicos devem considerar a redução da dose de todos os antidepressivos durante o 3º trimestre para reduzir o risco de sintomas de abstinência no neonato. Mas os benefícios da redução gradual devem ser cuidadosamente comparados com o risco de recorrência dos sintomas e depressão pós-parto.

No caso da  depressão pós-parto é comum, muitas vezes não reconhecida, e deve ser tratada imediatamente. Consultas periódicas a um psiquiatra e/ou assistentes sociais podem ser úteis.

Fármacos sociais e ilícitas durante a gestação

O tabagismo é o vício mais frequente entre as gestantes. Além disso, a porcentagem de mulheres fumantes e daquelas que fumam intensamente parece estar aumentando. Apenas 20% das fumantes abandonam o vício na gestação. O monóxido de carbono e a nicotina nos cigarros causam hipóxia e vasoconstrição, aumentando o risco dos seguintes:

  • Aborto espontâneo (perda fetal ou parto < 20 semanas)
  • Restrição do crescimento fetal
  • Descolamento prematuro da placenta
  • Placenta prévia
  • Ruptura prematura das membranas
  • Nascimento prematuro
  • Corioamnionite
  • Natimorto

Neonatos de mães fumantes apresentam maior risco de anencefalia, defeitos cardíacos congênitos, fenda palatina, síndrome da morte infantil súbita, deficiências no crescimento físico e na inteligência e problemas de comportamento. Parar de fumar ou limitar o hábito diminui os riscos.

O álcool é o teratógeno utilizado com mais frequência na gestação. O consumo de álcool durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo. O risco provavelmente relaciona-se à quantidade ingerida, mas nenhuma quantidade é considerada segura.

O consumo regular diminui o peso fetal em 1 a 1,3 kg. Bebedeiras em particular, possivelmente algo em torno de 45 mL de álcool puro (equivalentes a 3 drinques) por dia, podem causar síndrome do alcoolismo fetal. Esta síndrome ocorre em 2,2/1.000 nascimentos vivos; inclui retardo do crescimento fetal, defeitos faciais e cardiovasculares e disfunção neurológica. É a causa mais frequente de deficiência intelectual e pode provocar morte neonatal por falha no desenvolvimento.

O uso da cocaína apresenta riscos indiretos (p. ex., ataque cardíaco ou morte materna na gestação). Seu uso provavelmente também resulta em vasoconstrição e hipóxia fetais. O uso repetido aumenta o risco dos seguintes:

  • Aborto espontâneo
  • Restrição do crescimento fetal
  • Descolamento prematuro da placenta
  • Nascimento prematuro
  • Natimorto
  • Malformações congênitas (p. ex., malformações do sistema nervoso central, GU e ósseas; atresias isoladas)

Catinonas sintéticas referem-se a um grupo de fármacos especiais produzidos de uma variedade de substâncias semelhantes à anfetamina; esses fármacos são cada vez mais utilizados durante a gestação. Embora os efeitos não sejam bem compreendidos, vasoconstrição e hipóxia fetal são prováveis, e há risco de morte fetal, descolamento prematuro de placenta e, possivelmente, malformações congênitas.

Alucinógenos podem, dependendo do fármaco, aumentar o risco dos seguintes:

  • Aborto espontâneo
  • Parto prematuro
  • Síndrome de abstinência no feto ou recém-nascido

Alucinógenos incluem metil enodioxi metanfetamina (MDMA ou ecstasy), rupinol, cetamina, metanfetamina e LSD (dietilamida do ácido lisérgico).

Ainda não está claro se o consumo de grandes quantidades de cafeína pode aumentar o risco perinatal. O consumo de cafeína em pequenas quantidades (p. ex., 1 xícara de café/dia) parece oferecer pouco ou nenhum risco ao feto, mas alguns dados, que não levaram em consideração o uso de tabaco ou álcool, sugerem que o consumo de grandes quantidades (> 7 xícaras de café/dia) aumenta o risco de óbito fetal, parto prematuro, baixo peso ao nascer e abortamento espontâneo.

Bebidas descafeinadas teoricamente oferecem menos risco ao feto.

O uso de aspartame (um substituto dietético do açúcar) durante a gestação é geralmente questionável. O metabólito mais comum do aspartame, a fenilalanina, concentra-se no feto por transporte ativo placentário; em níveis tóxicos, pode causar incapacidade intelectual.

Entretanto, quando a ingestão ocorre em intervalos usuais, os níveis de fenilalanina fetais permanecem bem abaixo dos níveis tóxicos. Assim, a ingestão moderada de aspartame (p. ex., até 1 litro de refrigerante dietético por dia) durante a gestação parece ter pouco risco de toxicidade fetal. Entretanto, em gestantes com fenilcetonúria, a ingestão de fenilalanina e de aspartame é proibida.

Fonte: Por Ravindu Gunatilake, MD, Valley Perinatal Services;

Avinash S. Patil , MD, University of Arizona

Traduzido por Momento Saúde