O transplante renal é o tipo mais comum de transplante de órgão.
A indicação primária para o transplante renal é:
- Insuficiência renal terminal
Contraindicações absolutas incluem:
- As comorbidades que podem comprometer a sobrevida do enxerto (p. ex., doença cardíaca grave e câncer), que podem ser detectadas pelo rastreamento rigoroso.
As contraindicações relativas incluem:
- Diabetes mal controlado, que pode levar ao rápido insucesso do enxerto.
Os pacientes com 70 anos e às vezes 80 anos podem ser candidatos a transplantes se forem saudáveis em outros aspectos e funcionalmente independentes com bom apoio social, se apresentarem expectativa de vida razoavelmente longa e se o transplante trouxer a melhora das funções e da qualidade de vida, além de simplesmente libertar o paciente da diálise.
Já os pacientes com diabetes tipo 1 podem ser candidatos a transplantes simultâneos de rim e pâncreas, ou transplante de pâncreas após transplante de rim.
Doadores de rim
Mais da metade dos rins doados provém de indivíduos anteriormente saudáveis, com morte cerebral. Cerca de um terço desses rins é marginal, com lesões fisiológicas ou relacionadas aos procedimentos, mas são utilizados por ser muito grande a demanda ser.
Está sendo usada uma maior quantidade de rins de doadores sem batimento cardíaco (chamados enxertos de doação pós morte cardíaca [DCD]).
Esses rins podem ter sido danificados pela isquemia antes da morte do doador, e a função deles muitas vezes é prejudicada por causa da necrose tubular aguda; contudo, a longo prazo, eles parecem funcionar tão bem quanto os rins de doadores que atendem os critérios padrão (chamados doadores de critério padrão [DCP]).
Os rins doados remanescentes (cercar de outros 40%) provém de doadores vivos; em virtude do suprimento limitado, os aloenxertos de doadores não relacionados cuidadosamente selecionados estão sendo cada vez mais utilizados.
Já os doadores vivos abrem mão da capacidade de reserva renal, pondo-se em risco de morbidade pelo procedimento e podendo, a longo prazo, apresentar conflitos psicológicos acerca da doação; em consequência, são avaliados quanto à presença de função renal bilateral normal, ausência de doenças sistêmicas, histocompatibilidade, estabilidade emocional e capacidade de fornecer o consentimento informado. Hipertensão, diabetes e câncer (exceto, possivelmente, tumores do sistema nervoso central) em prováveis doadores vivos geralmente impedem a doação do rim.
Portanto a utilização de rins de doadores vivos não relacionados aumentou; programas de troca de rins muitas vezes encontram um potencial doador e um receptor que são incompatíveis com outros pares não compatíveis semelhantes. Quando muitos desses pares são identificados, a rede de intercâmbio torna-se possível, aumentando significativamente o potencial de boa compatibilidade entre receptor e doador.
Se a compatibilidade ABO é inviável, às vezes pode-se fazer um transplante com incompatibilidade ABO; com uma seleção cuidadosa de doadores e receptores e com o tratamento pré-transplante (plasmaférese e/ou imunoglobulinas IV [IgIV]), os desfechos podem ser comparáveis àqueles do transplante ABO-compatível.
Procedimento
O rim do doador é removido durante procedimento laparoscópico (ou raramente, aberto), perfundido com solução resfriada contendo quantidades relativamente grandes de substâncias pouco permeantes (p. ex., manitol, hetamilo) e concentração de eletrólitos próxima aos níveis intracelulares e depois armazenado em uma solução gelada.
Portanto os rins preservados dessa maneira geralmente funcionam bem se transplantados em 24 h. Apesar de não ser comumente utilizada, a perfusão hipotérmica contínua com perfusato à base de plasma oxigenado pode estender a viabilidade ex vivo para até 48 h.
Para os receptores, pode ser necessário dialisar antes do transplante a fim de assegurar um estado metabólico relativamente normal, mas os aloenxertos de doadores vivos parecem sobreviver um pouco melhor nos receptores que não iniciaram a diálise muito tempo antes do transplante.
Nefrectomia do receptor geralmente não é necessária, a não ser que haja infecção nos rins nativos.
Ainda não está claro se as transfusões são úteis para pacientes com anemia que aguardam um aloenxerto; as transfusões podem causar sensibilização do paciente a aloantígenos, mas os aloenxertos podem sobreviver melhor nos receptores que receberam transfusões, mas não foram sensibilizados, possivelmente porque as transfusões induzem alguma forma de tolerância.
O rim transplantado geralmente é posicionado na fossa ilíaca. Os vasos renais são anastomosados aos vasos ilíacos e o ureter do doador é implantado na bexiga ou anastomosado ao ureter do receptor. O refluxo vesicoureteral ocorre em cerca de 30% dos receptores, mas geralmente sem efeitos adversos.
Esquemas imunossupressores
Um agente indutor (p. ex., globulina antitimócito, alentuzumabe) é iniciado durante a cirurgia em quase todos os que recebem transplante renal. Comumente, administram-se inibidores de calcineurina iniciando-se imediatamente apos o transplante em doses tituladas para minimizar a toxicidade e a rejeição enquanto mantém os níveis sanguíneos suficientemente altos para evitar rejeição. No dia do transplante também administrar corticoides IV ou por via oral; a dose é reduzida ao longo das semanas seguintes dependendo do protocolo utilizado.
Complicações
Rejeição
Apesar do uso de imunossupressores, cerca de 20% dos receptores de transplante renal têm um ou mais episódios de rejeição no primeiro ano após o transplante. A maioria dos episódios é facilmente tratada com um bolo de corticóides; entretanto, contribuem a longo prazo para insuficiência renal, falência do enxerto ou ambas. Sinais de rejeição variam por tipo de rejeição .
Portanto a rejeição pode ser diagnosticada por biópsia percutânea com agulha, se o diagnóstico clínico não for claro. A biópsia também pode ajudar a diferenciar a rejeição mediada por anticorpos da rejeição mediada por células T e a identificar outras causas comuns de insuficiência ou falência do enxerto (p. ex., toxicidade dos inibidores de calcineurina, nefropatia diabética ou hipertensiva, infecção por poliomavírus tipo 1).
Os testes avançados que podem melhorar a precisão do diagnóstico de rejeição incluem dosagem de RNAm na urina, que codifica mediadores de rejeição, e perfil de expressão gênica de amostras de biópsias utilizando microarrays de DNA.
A intensificação do tratamento imunossupressor (p. ex., com pulso de doses altas de corticoides ou globulina antilinfocitária) geralmente reverte a rejeição aguda ou acelerada. Se os imunossupressores forem ineficazes, as doses são reduzidas e volta-se à hemodiálise até que um transplante subsequente esteja disponível.
Se ocorrer hematúria, dor no local do enxerto ou febre após a interrupção da imu- nossupressão, é necessária a nefrectomia do rim transplantado.
Nefropatia crônica do enxerto
A nefropatia crônica do aloenxerto refere-se à insuficiência ou falência do enxerto ≥ 3 meses após o transplante. A maioria dos casos é atribuível a causas como toxicidade dos inibidores da calcineurina, nefropatia diabética ou hipertensiva ou infecção pelo poliomavírus tipo 1. Alguns especialistas acreditam que o termo deva ser reservado para descrever a insuficiência do enxerto quando a biópsia mostra fibrose intersticial crônica e atrofia tubular não atribuível a qualquer outra causa.
Câncer
Em comparação à população geral, os pacientes que recebem um transplante renal têm cerca de 10 a 15 vezes mais probabilidade de evoluir para câncer, provavelmente pelo enfraquecimento da resposta imunitária modulada ao câncer, bem como às infecções.
O câncer linfático (linfoma) é 30 vezes mais comum entre os receptores de transplante renal do que na população geral, mas o linfoma continua incomum. O câncer de pele é comum entre os receptores de transplante renal após muitos anos de imunossupressão.
Prognóstico
A maioria dos episódios de rejeição e outras complicações ocorrem nos primeiros 3 a 4 meses após o transplante; a maioria dos pacientes retorna à saúde e às atividades normais, mas necessita de imunossupressores indefinidamente.
Um ano após o transplante renal, os índices de sobrevida são:
- Enxertos de doadores vivos: 98% (pacientes) e 94% (enxertos)
- Enxertos de doadores falecidos: 95% (pacientes) e 88% (enxertos)
As perdas anuais subsequentes de enxertos são de 3 a 5% no caso de doadores vivos e de 5 a 8% com doadores mortos.
Entre os pacientes cujos enxertos sobrevivem no primeiro ano, metade morre de outras causas (p. ex., doença cardiovascular ou infecção) com o enxerto funcionando normalmente; e metade evolui com nefropatia crônica pelo aloenxerto com mau funcionamento do enxerto em 1 a 5 anos. As taxas de falência tardia são mais elevadas em negros do que em brancos.
Avaliações ultrassonográficas com Doppler das pressões sistólica de pico e diastólica final mínimas nas artérias segmentares renais, ≥ 3 meses após o transplante, podem auxiliar a avaliação do prognóstico.
O melhor indicador clínico ainda é
- A determinação seriada da creatinina sérica
Em um paciente específico, os níveis de creatinina obtidos mais recentemente devem ser comparados aos níveis anteriores; um aumento súbito na creatinina indica a necessidade de considerar rejeição ou outro problema (p. ex., comprometimento vascular, obstrução do ureter).
De modo ideal, a creatinina sérica deve estar normal em todos os pacientes pós-transplante de 4 a 6 semanas após o transplante renal.
