Entenda a decisão do Supremo Tribunal Federal e seus impactos na cobertura dos planos de saúde
O Supremo Tribunal Federal (STF) consolidou, em decisão de 2022, o entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, e não exemplificativo. Em 2025, a discussão voltou ao centro do debate jurídico e público após novas decisões judiciais e revisões da ANS reforçarem as exceções e os critérios aplicáveis.
A decisão encerra uma longa disputa judicial e jurídica sobre a obrigação dos planos de saúde cobrirem tratamentos não listados oficialmente pela ANS. No entanto, o STF estabeleceu exceções importantes que garantem flexibilidade em casos específicos, equilibrando os direitos dos consumidores com a sustentabilidade econômica das operadoras.
Neste artigo, explicamos o que é o rol da ANS, o que muda com o entendimento do STF, quais são as exceções previstas, e como isso afeta diretamente a vida dos usuários de planos de saúde no Brasil.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil. Um de seus papéis é definir, por meio do chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista mínima de exames, consultas, cirurgias e terapias que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras.
Esse rol é atualizado periodicamente com base em critérios técnicos e científicos, sempre levando em consideração as evidências clínicas de eficácia e segurança dos tratamentos. A inclusão de novos procedimentos é feita por meio de um processo de análise que envolve audiências públicas e contribuições da sociedade civil, profissionais da saúde e especialistas.
Até a decisão do STF, havia controvérsia nos tribunais sobre a natureza desse rol. Muitos juízes entendiam que a lista era apenas exemplificativa, ou seja, poderia ser ampliada judicialmente conforme a necessidade do paciente.
O Que Significa o Rol Taxativo?
Com a decisão do STF, o rol da ANS passa a ser considerado taxativo, ou seja, a operadora só é obrigada a cobrir os procedimentos que constam explicitamente na lista.
Essa interpretação restringe o poder da Justiça de obrigar os planos de saúde a cobrir tratamentos que ainda não foram incluídos pela ANS, mesmo que sejam indicados por médicos ou reconhecidos internacionalmente.
Contudo, o julgamento não fechou as portas para todos os casos fora do rol. O STF estabeleceu exceções importantes, reconhecendo que a saúde do paciente pode demandar alternativas fora da lista padronizada.
Rol Exemplificativo
O rol exemplificativo é uma lista de procedimentos que serve apenas como exemplo do que deve ser coberto pelos planos de saúde, permitindo a inclusão de outros tratamentos não especificados, desde que sejam necessários e tenham respaldo médico. Nesse modelo, a Justiça pode determinar que o plano cubra procedimentos fora da lista da ANS, com base no direito à saúde e na indicação médica.
Exceções Previstas Pelo STF
Apesar de confirmar a natureza taxativa do rol, o STF definiu que existem situações excepcionais em que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos não listados. As exceções são válidas quando:
Não houver substituto terapêutico listado no rol da ANS;
Houver comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e aprovação por órgãos de renome internacionais (como FDA ou EMA);
Houver recomendação expressa do médico assistente, com justificativa técnica;
A inclusão do procedimento no rol ainda estiver em análise pela ANS, ou o processo de atualização do rol demonstrar lentidão incompatível com a urgência do caso.
Esses critérios preservam o direito à saúde como direito fundamental, ao mesmo tempo que evitam a judicialização excessiva e os riscos de desequilíbrio financeiro no setor.
Por Que a Decisão é Polêmica?
Tal decisão do STF gerou debates acalorados. De um lado, representantes das operadoras de planos de saúde comemoraram, alegando que o entendimento evita abusos e garante previsibilidade contratual. Para eles, a expansão judicial ilimitada da cobertura ameaçava a sustentabilidade do sistema e poderia levar ao aumento dos custos e mensalidades.
De outro lado, entidades de defesa do consumidor, pacientes e médicos demonstraram preocupação com o risco de negação de tratamentos essenciais, especialmente para doenças raras ou novas terapias que ainda não foram incorporadas ao rol da ANS.
Segundo especialistas em direito à saúde, o modelo taxativo pode criar barreiras ao acesso à saúde integral, principalmente quando a ANS demora a atualizar seu rol — o que já ocorreu diversas vezes, segundo levantamentos do IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).
Atualização do Rol da ANS: Mais Transparência e Agilidade
Após a pressão da sociedade e diante da decisão do STF, a própria ANS anunciou mudanças no processo de revisão do rol, buscando maior transparência e agilidade. Entre as melhorias estão:
Redução do tempo de análise para incorporação de novos tratamentos;
Ampliação do número de reuniões técnicas;
Inclusão de representantes da sociedade civil nas discussões;
Criação de um sistema digital de acompanhamento público dos pedidos de inclusão.
Essas mudanças são vistas como essenciais para garantir que o rol da ANS acompanhe a evolução da medicina e não limite indevidamente o direito à saúde dos beneficiários.
Impactos para os Usuários de Planos de Saúde
Para os cerca de 51 milhões de brasileiros que possuem planos de saúde, a decisão do STF representa uma mudança relevante na forma como o acesso aos tratamentos será garantido.
Os beneficiários precisarão estar mais atentos à cobertura contratual e, principalmente, às justificativas médicas para tratamentos fora do rol. Além disso, cresce a importância de contar com advogados especializados em direito à saúde nos casos em que a negativa do plano possa ferir os critérios estabelecidos pelas exceções do STF.
Também se espera um aumento da pressão pública sobre a ANS, para que mantenha o rol atualizado e em sintonia com os avanços da medicina.
O Que Fazer em Caso de Negativa do Plano?
Caso um procedimento essencial seja negado pelo plano de saúde com base na ausência no rol da ANS, é possível:
Solicitar ao médico um relatório detalhado, com justificativa técnica e menção à ineficácia dos procedimentos listados;
Verificar se o tratamento possui aprovação em órgãos internacionais;
Buscar atendimento jurídico especializado, especialmente em organizações como o IDEC ou a Defensoria Pública;
Recorrer à via judicial, com base nas exceções determinadas pelo STF.
Embora a decisão restrinja o escopo das coberturas, ela não impede completamente o acesso à Justiça, desde que respeitados os critérios.
Considerações Finais
A decisão do STF ao confirmar o rol taxativo da ANS traz segurança jurídica para o setor, mas também exige mais responsabilidade das operadoras e agilidade por parte da agência reguladora. O reconhecimento das exceções garante que pacientes não fiquem desamparados diante de tratamentos fora da lista oficial, desde que comprovadamente necessários.
O equilíbrio entre regulação, acesso e sustentabilidade será o maior desafio a partir de agora. Mais do que nunca, informação e mobilização são armas essenciais para proteger o direito à saúde dos brasileiros.
Fontes:
Futuro da Saude;
Agência Brasil;
IDEC;
ANS.
