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Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Como Previnir?!

Visão geral do acidente vascular cerebral e como preveni-lo

Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa déficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos podem ser

  • Isquêmicos (80%), tipicamente resultante de trombose ou embolia
  • Hemorrágicos (20%), resultante de ruptura vascular, (p. ex., hemorragia subaracnoide, hemorragia intracerebral)

Sintomas transitórios de AVC (tipicamente com duração < 1 h) sem evidências de infarto cerebral agudo (com base em ressonância magnética ponderada por difusão) são denominados crise isquêmica transitória (CIT).

Nos EUA, o AVE é a quinta causa mais comum de morte e a causa mais comum de deficiência neurológica em adultos.

Vascularização cerebral

Os AVC comprometem as artérias cerebrais ( Artérias do cérebro.), tanto as da circulação anterior, que consiste em ramos da artéria carótida interna, como as da circulação posterior, que consiste em ramos das artérias vertebral e basilar.

Artérias do cérebro.

A artéria cerebral anterior supre as porções mediais dos lobos frontal e parietal e o corpo caloso. A artéria cerebral média supre grandes porções das superfícies dos lobos frontal, parietal e temporal. Os ramos das artérias cerebrais anterior e média (artérias lenticuloestriadas) suprem os gânglios basais e o limbo anterior da cápsula interna.

As artérias vertebral e basilar suprem o tronco encefálico, cerebelo, córtex cerebral posterior e lobo temporal medial. As artérias cerebrais posteriores bifurcam-se da artéria basilar para suprir os lobos temporal medial (incluindo o hipocampo) e occipital, tálamo e corpos mamilares e geniculados.

A circulação anterior e a posterior comunicam-se no círculo arterial do cérebro.

Artérias do cérebro.

Fatores de risco

Os seguintes são fatores modificáveis que mais contribuem para o maior risco de acidente vascular cerebral:

  • Hipertensão
  • Tabagismo
  • Dislipidemia
  • Diabetes
  • Resistência à insulina
  • Obesidade abdominal
  • Alcoolismo
  • Falta de atividade física
  • Dieta de alto risco (p. ex., rica em gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)
  • Estresse psicossocial (p. ex., depressão)

Doenças cardíacas (particularmente doenças que predispõem à embolia, como infarto agudo do miocárdio, endocardite infecciosa e fibrilação atrial)

  • Hipercoagulabilidade (somente AVC trombótico)
  • Aneurismas intracranianos (somente hemorragia subaracnoide)
  • Uso de determinados drogas (p. ex., cocaína, anfetamina)
  • Vasculite

Os fatores de risco não modificáveis incluem:

  • AVC anterior
  • Idade avançada
  • História familiar de AVC

Sinais e sintomas

Os sintomas iniciais do AVE ocorrem subitamente. Geralmente incluem dormência, fraqueza ou paralisia dos membros contralaterais e da face; afasia; confusão; distúrbios visuais em um ou ambos os olhos (p. ex., cegueira monocular transitória); tontura ou perda de equilíbrio e de coordenação e cefaleia.

Os déficits neurológicos refletem a área cerebral envolvida ( Síndromes selecionadas de AVC). AVC da circulação anterior, em geral, causa sintomas unilaterais. AVC da circulação posterior pode causar déficits unilaterais ou bilaterais e tem maior probabilidade de afetar o nível de consciência, especialmente quando há envolvimento da artéria basilar.

Perturbações sistêmicas ou autonômicas (p. ex., hipertensão, febre) ocorrem ocasionalmente.

Outras manifestações, mais do que os déficits neurológicos, geralmente sugerem o tipo de AVC. Por exemplo:

  • Cefaleia intensa e súbita sugere hemorragia subaracnóidea.
  • O comprometimento de consciência ou coma acompanhados com frequência de cefaleia, náuseas e vômitos sugere aumento da pressão intracraniana, que pode ocorrer 48 a 72 h após grandes AVE isquêmicos e precocemente em muitos AVE hemorrágicos; pode ocorrer herniação cerebral fatal.

Complicações

As complicações do AVC podem incluir problemas de sono, confusão, depressão, incontinência, atelectasias, pneumonia e disfunção da deglutição, que pode causar aspiração, desidratação ou desnutrição. A imobilidade pode levar a doença tromboembólica, descondicionamento, sarcopenia, ITU, úlceras de pressão e contraturas.

O funcionamento diário (incluindo a capacidade de nadar, ver, sentir, lembrar, pensar e falar) pode ser reduzido.

Avaliação

A avaliação visa estabelecer o seguinte:

Se ocorreu acidente vascular cerebral

Se o AVC é isquêmico ou hemorrágico

Se é necessário tratamento de emergência

Quais são as melhores estratégias para prevenir acidentes vasculares cerebrais subsequentes

Se e como buscar a reabilitação

Suspeita-se de AVC em pacientes com qualquer um dos seguintes:

Déficits neurológicos repentinos compatíveis com lesão cerebral em um território arterial

Cefaleia intensa e particularmente súbita.

Coma repentino inexplicável

Alteração súbita da consciência

A glicose é medida no leito para descartar hipoglicemia.

Se ainda houver suspeita de AVC, são necessárias neuroimagens imediatas para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico e para detectar sinais de elevação da pressão intracraniana. A TC é particularmente sensível para o sangue intracraniano, mas pode ser normal ou exibir apenas alterações discretas para o AVC isquêmico da circulação anterior durante as primeiras horas dos sintomas. TC também não detecta alguns AVE da pequena circulação posterior. A RM é sensível para sangue intracraniano e pode detectar sinais de AVC isquêmico não vistos na TC, porém a TC pode ser realizada mais rapidamente. Se há suspeita clínica de AVE não detectado pela TC, RM ponderada em difusão geralmente pode auxiliar no diagnóstico do AVE isquêmico.

Infarto subcutâneo da ACM (TC)
Infarto subcutâneo da ACM (TC)
© 2017 ELLIOT K. FISHMAN, MD.

Se a consciência estiver prejudicada, com ausência ou presença equívoca de sinais de lateralização, são necessários exames adicionais para causas outras que não sejam AVE.

Após determinar o tipo de AVC, isquêmico ou hemorrágico, são realizados exames para a determinação das causas. Os pacientes também são avaliados em busca de distúrbios gerais agudos coexistentes (p. ex., infecção, desidratação, hipóxia, hiperglicemia, hipertensão). Os pacientes são interrogados sobre depressão, que geralmente ocorre após AVC. Uma equipe de disfagia avalia a deglutição; algumas vezes é necessário um estudo de deglutição com bário.

Hemorragia intracerebral
Hemorragia intracerebral
© 2017 ELLIOT K. FISHMAN, MD.

Tratamento

Estabilização

Reperfusão para alguns acidentes vasculares cerebrais isquêmicos

Medidas de suporte e tratamento das complicações

Estratégias para prevenir futuros AVCs

A estabilização pode ser necessária antes da avaliação completa. Pacientes comatosos ou com embotamento mental (p. ex., pontuação na escala de coma de Glasgow  8) podem necessitar de suporte para manutenção das vias respiratórias. Se há suspeita de aumento da pressão intracraniana, pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana e adotar medidas para reduzir o edema cerebral.

Os tratamentos agudos específicos variam com o tipo de AVC. Podem incluir reperfusão (p. ex., ativador do plasminogênio tecidual recombinante, trombólise ou trombectomia mecânica) em alguns acidentes vasculares encefálicos isquêmicos.

Tratamento de suporte e correção de alterações concomitantes (p. ex., febre, hipóxia, desidratação, hiperglicemia e, às vezes, hipertensão arterial sistêmica) são fundamentais e úteis na fase aguda e na convalescença ( Estratégias para prevenir e tratar complicações do AVC); essas medidas melhoram claramente os desfechos clínicos. Durante a convalescença, podem ser necessárias medidas para prevenir aspiração, trombose venosa profunda, ITUs, úlceras por pressão e desnutrição. Exercícios passivos, em particular dos membros paralisados, e exercícios respiratórios são iniciados precocemente para prevenir contraturas, atelectasia e pneumonia.

Após o AVE, a maioria dos pacientes exige reabilitação (terapia ocupacional e fisioterapia) para otimizar a recuperação funcional. Alguns pacientes necessitam de terapias adicionais (p. ex., fonoaudiologia, restrições alimentares). Para a reabilitação, a melhor conduta é uma abordagem interdisciplinar.

A depressão depois de um AVC pode requerer antidepressivos; muitos pacientes beneficiam-se com a orientação psicológica.

Modificações do estilo de vida (p. ex., parar de fumar) são encorajadas e o tratamento medicamentoso (p. ex., para hipertensão) podem ajudar a retardar ou prevenir os AVC subsequentes. Outras estratégias de prevenção de acidente vascular cerebral são escolhidas com base nos fatores de risco do paciente. Para a prevenção de AVC isquêmico, as estratégias podem incluir procedimentos (p. ex., endarterectomia da carótida, colocação de stent), terapia antiplaquetária e anticoagulantes.

Referência sobre o tratamento

1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

Referência sobre fatores de risco

1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.

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