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Momento Saúde

Asma é uma doença séria e mata muitos

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A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente reversível. Os sinais e sintomas envolvem dispneia, opressão torácica e desenvolvimento de sibilos. Efetua-se o diagnóstico com base na história, no exame físico e nos testes de função pulmonar. O tratamento envolve controle dos fatores deflagradores e terapia medicamentosa, mais comumente com a inalação de beta-2 agonistas e corticoides. O prognóstico é bom com o tratamento.

Epidemiologia

A prevalência da asma aumentou continuamente a partir da década de 1970 e a OMS estima que essa doença afete 235 milhões de pessoas em todo o mundo. Mais de 25 milhões de indivíduos nos EUA têm asma. Asma é uma das doenças crônicas mais comuns da infância, afetando mais de 6 milhões de crianças nos EUA; ela ocorre mais frequentemente em meninos antes da puberdade e em meninas após a puberdade. Ela também ocorre com mais frequência em negros não hispânicos e porto-riquenhos.

Contudo, apesar de sua crescente prevalência, tem havido um recente declínio na mortalidade. Nos EUA, cerca de 3.400 mortes ocorrem anualmente devido a asma. No entanto, a taxa de mortalidade é 2 a 3 vezes maior em negros do que em brancos. A asma é a principal causa de hospitalização de crianças, e a condição crônica número 1 que acarreta absenteísmo no ensino elementar. Estima-se que asma custe US$ 56 bilhões/ano em cuidados médicos e perda de produtividade.

Etiologia

O desenvolvimento de asma tem múltiplos fatores e depende de interações entre múltiplos genes suscetíveis e fatores ambientais.

Considera-se que os genes da suscetibilidade incluem aqueles para as células T auxiliares dos tipos 1 e 2 (Th1 e Th2), imunoglobulina E (IgE), interleucinas (IL-3, -4, -5, -9, -13), fator estimulante de colônias de granulócitos e monócitos (GM-CSF), fator de necrose tumoral alfa (FNT-α) e o gene ADAM33, que pode estimular a proliferação da musculatura lisa das vias respiratórias e fibroblastos ou regular a produção de citocinas.

Os fatores ambientais podem incluir:

Exposição a alergénios

Dieta

Fatores perinatais

As evidências implicam claramente alérgicos domésticos (p. ex., pó oriundo de ácaros, baratas e animais de estimação) e outros alérgenos ambientais no desenvolvimento da doença em crianças mais velhas e adultos. Dietas com baixo teor de vitaminas C e E e de ácidos graxos ômega-3 estão ligadas à asma, assim como a obesidade. A asma também é relacionada com fatores perinatais, como baixa idade materna, nutrição materna precária, prematuridade, baixo peso ao nascer e ausência de aleitamento materno.

Por outro lado, a exposição à endotoxina precocemente na vida pode induzir tolerância e ser protetora. A poluição do ar não está definitivamente vinculada ao desenvolvimento da doença, embora ela possa deflagrar exacerbações. O papel da exposição da criança à fumaça do cigarro é controverso, uma vez que alguns estudos revelaram um efeito contribuidor e outros, um efeito protetor.

Componentes genéticos e ambientais podem interagir, determinando assim o equilíbrio entre as linhagens de células Th1 e Th2. Especialistas acreditam que os lactentes tenham predisposição para desenvolver respostas imunes Th2 pró-inflamatórias e pró-alérgicas, caracterizadas pelo crescimento e pela ativação de eosinófilos e produção de IgE. No início da infância, a exposição a endotoxinas e infecções bacterianas e virais conduzem o corpo a respostas do tipo Th1, o que suprime as Th2 e induz tolerância. As tendências de países desenvolvidos de constituírem famílias menores, ambientes internos mais limpos e uso precoce de vacinas e antibióticos podem privar as crianças dessa supressão de Th2 e das exposições indutoras de tolerância e explicar parcialmente o aumento contínuo da prevalência da asma nos países desenvolvidos (hipótese da higiene).

Síndrome de disfunção das vias respiratórias reativas (SDVRR)

Exposições ao óxido de nitrogênio e a compostos orgânicos voláteis (p. ex., tintas, solventes, adesivos) em ambientes fechados estão envolvidas no desenvolvimento da SDVRR, uma síndrome de obstrução reversível e persistente das vias respiratórias, em indivíduos sem antecedentes de asma ( Asma ocupacional). A SDVRR parece ser distinta da asma e algumas vezes pode ser uma forma de doença pulmonar ambiental. No entanto, a SDVRR e a asma têm muitas semelhanças clínicas (p. ex., sibilos, dispneia, tosse) e ambas podem responder aos corticoides.

Fisiopatologia

A asma envolve:

Broncoconstrição

Edema e inflamação das vias respiratórias

Hiper-reatividade das vias respiratórias

Remodelamento das vias respiratórias

Em asmáticos, as células Th2 e outros tipos celulares — notavelmente, eosinófilos e mastócitos, mas também outros subtipos CD4+ e neutrófilos — formam um infiltrado inflamatório extenso, no epitélio e na musculatura lisa das vias respiratórias, levando ao remodelamento desta última (i.e., descamação, fibrose subepitelial e hipertrofia da musculatura lisa). A hipertrofia da musculatura lisa obstrui a via respiratória e aumenta a reatividade a alergênios, infecções, irritantes, estimulação parassimpática (o que provoca a liberação de neuropeptídios pró-inflamatórios, como substância P, neurocinina A e peptídio relacionado geneticamente à calcitonina) e outros deflagradores broncoconstritivos.

Contribuintes adicionais à hiper-reatividade da via respiratória envolvem a perda de inibidores da broncoconstrição (fator relaxante derivado do epitélio e prostaglandina E2) e de outras substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos (endopeptidases), em virtude da descamação do epitélio e do edema da mucosa. O tamponamento mucoso e a eosinofilia sanguínea periférica constituem achados adicionais clássicos na asma e podem ser um epifenômeno da inflamação da via respiratória. Entretanto, nem todos os pacientes com asma têm eosinofilia.

Gatilhos da asma

Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem:

Alergênios ambientais e ocupacionais

Infecções

Exercício

Inalação de agentes irritantes

Emoção

Ácido acetilsalicílico

Doença do refluxo gastroesofágico (DRG)

Os desencadeadores de infecção em crianças pequenas incluem vírus sincicial respiratório, rinovírus e infecção pelo vírus influenza. Em crianças maiores e adultos, as infecções do trato respiratório superior (particularmente por rinovírus) e pneumonia são desencadeadores infecciosos comuns. O exercício pode ser um gatilho, principalmente em ambientes frios ou secos. Irritantes inalados, como poluição do ar, fumaça de cigarro, perfumes e produtos de limpeza, estão frequentemente envolvidos. Emoções como ansiedade, raiva e agitação algumas vezes desencadeiam exarcerbações.

O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em até 30% dos pacientes com asma grave e em até 10% de todos os asmáticos. Asma sensível ao ácido acetilsalicílico é tipicamente acompanhada de pólipos nasais com congestão nasal e dos seios da face.

A DRGE é um gatilho entre alguns pacientes com asma, possivelmente por broncoconstrição reflexa induzida por ácido esofágico ou por microaspiração do ácido. Contudo, o tratamento da GERD assintomática (p. ex., com inibidores da bomba de prótons) não parece melhorar o controle da asma.

A rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma, porém, não está estabelecido se as duas são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um deflagrador distinto de asma.

Resposta

Na presença de deflagradores, há estreitamento reversível das vias respiratórias e ventilação pulmonar desigual. A perfusão relativa excede a ventilação relativa em regiões pulmonares distais às vias respiratórias estreitadas; assim, a tensão alveolar de oxigênio cai e a de dióxido de carbono aumenta. A maioria dos pacientes pode compensar pela hiperventilação, mas em exacerbações graves, a broncoconstrição difusa provoca aprisionamento intenso de gás, coloca os músculos respiratórios em uma desvantagem mecânica profunda, de modo que o trabalho respiratório aumenta. Sob essas condições, ocorre agravamento da hipoxemia e do esforço excessivo e eleva-se a Paco2. Podem ocorrer acidose respiratória e acidose metabólica que, se não tratadas, causam parada respiratória e cardíaca.

Classificação

Ao contrário da hipertensão (p. ex., em que um parâmetro [PA] define a gravidade do distúrbio e a eficácia do tratamento), a asma provoca uma série de alterações clínicas e nos exames complementares. Também ao contrário da maioria dos tipos de hipertensão, as manifestações de asma geralmente aumentam ou diminuem. Assim, o monitoramento (e estudo) da asma exige uma terminologia consistente e um modelo definido.

O termo estado asmático descreve o espasmo brônquico grave, intenso e prolongado que é resistente ao tratamento.

Gravidade

A gravidade é a intensidade intrínseca do processo de doença (i.e., quão ruim é a asma — Classificação da asma quanto à gravidade*). A gravidade normalmente pode ser avaliada diretamente apenas antes do início do tratamento, porque os pacientes que responderam bem ao tratamento, por definição, têm poucos sintomas. A gravidade da asma é classificada como:

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

É importante lembrar que a categoria gravidade não prevê quão grave pode ser a exacerbação de um paciente. Por exemplo, um paciente com asma leve com longos períodos assintomáticos ou com sintomas leves e função pulmonar normal pode ter uma exacerbação grave com risco de vida.

Controle

Controle é o grau em que os sintomas, a incapacidade e os riscos são minimizados por meio do tratamento. O controle é o parâmetro avaliado em pacientes que receberam tratamento. O objetivo é controlar bem a asma em todos os pacientes, independentemente da gravidade da doença. O controle da asma é classificado como:

Bem controlada

Não bem controlada

Muito mal controlada

Avaliam-se a gravidade e o controle em termos do risco e comprometimento do paciente.

Deficiência

A incapacidade refere-se à frequência e intensidade dos sintomas dos pacientes e às limitações funcionais . O comprometimento difere da gravidade pela ênfase nos sintomas e limitações funcionais, em vez da intensidade intrínseca do processo da doença. Pode-se medir o comprometimento por espirometria, principalmente pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) e na proporção entre FEV1 e a capacidade vital forçada (CVF), mas se manifesta como características clínicas como:

A frequência dos sintomas

Com que frequência o paciente acorda durante a noite

Com que frequência o paciente usa um beta2-agonista de curta duração para alívio dos sintomas

Com que frequência a asma interfere nas atividades normais

Risco

O risco refere-se à probabilidade de futuras exacerbações ou declínio da função pulmonar e o risco de efeitos adversos. O risco é avaliado por tendências a longo prazo na espirometria e características clínicas como:

Frequência da necessidade de corticoides orais

Necessidade de internação

Necessidade de internação na UTI

Necessidade de intubação

Sinais e sintomas

Os pacientes com asma leve intermitente ou leve persistente normalmente são assintomáticos entre as exacerbações. Aqueles com doença mais grave ou exacerbações desenvolvem dispneia, aperto no tórax, ausculta de sibilos e tosse. A tosse pode ser o único sintoma em alguns pacientes (tosse como variante de asma). Os sintomas podem seguir um ritmo circadiano e piorar durante o sono, frequentemente em torno das 4 h da manhã. Muitos pacientes com doença mais grave desenvolvem despertares noturnos (asma noturna).

Os sinais compreendem sibilos, pulso paradoxal (i.e., queda da pressão arterial sistólica > 10 mmHg durante a inspiração, taquipneia, taquicardia e esforço visível para respirar (uso dos músculos do pescoço e supraesternais [acessórios], postura ereta, lábios cerrados e incapacidade para falar). A fase expiratória da respiração é prolongada, com proporção inspiratória: expiratória de pelo menos 1:3. Podem existir sibilos no decorrer de ambas as fases ou apenas na expiração, mas o paciente com broncoconstrição grave pode não ter sibilos audíveis, em decorrência da intensa limitação do fluxo aéreo.

Pacientes com exacerbação grave e insuficiência respiratória iminente classicamente têm alguma combinação de alteração da consciência, cianose, pulso paradoxal > 15 mmHg, saturação de oxigênio < 90%, Paco2> 45 mm Hg ou hiperinsuflação. Raramente, observam-se pneumotórax e pneumomediastino na radiografia do tórax.

Os sinais e sintomas desaparecem entre as exacerbações, embora seja possível auscultar sibilos suaves durante a expiração forçada, após esforço e em repouso, em alguns pacientes assintomáticos. A hiperinsuflação dos pulmões pode alterar a parede torácica de pacientes com asma descontrolada e de ação prolongada, acarretando tórax em forma de barril.

Todos os sinais e sintomas são inespecíficos, reversíveis com o tratamento em período apropriado e, caracteristicamente, desencadeados pela exposição a um ou mais deflagradores.

Diagnóstico

Avaliação clínica

Testes de função pulmonar

O diagnóstico baseia-se na história e no exame físico, sendo confirmado pelos testes de função pulmonar. Também é importante o diagnóstico de causas subjacentes e a exclusão de doenças que provocam sibilos. Algumas vezes confunde-se asma com DPOC, pois estes distúrbios causam sintomas parecidos e produzem resultados semelhantes nos testes de função pulmonar, mas diferem em aspectos biológicos importantes que nem sempre são clinicamente evidentes.

Deve-se fazer o diagnóstico diferencial da asma de difícil controle ou refratária a terapias de controle comumente usadas com as causas alternativas de sibilância episódica, tosse e dispneia como aspergilose broncopulmonar alérgica, bronquiectasia ou disfunção das cordas vocais.

Testes de função pulmonar

Os pacientes presumidamente com asma devem ser submetidos a testes de função pulmonar, para confirmar e quantificar a gravidade e a reversibilidade da obstrução das vias respiratórias. A qualidade dos dados da função pulmonar depende de esforço e requer a orientação do paciente antes do teste. Se for um procedimento seguro, deve-se interromper os broncodilatadores antes do teste: 8 h para beta-2 agonistas de curta duração, como albuterol; 24 h para ipratrópio; 12 a 48 h para teofilina; 48 h para os beta 2-agonistas de ação prolongada como salmeterol e formoterol; e 1 semana para tiotrópio.

Deve-se fazer espirometria antes e depois da inalação de broncodilatador de curta duração. Sinais de obstrução das vias respiratórias antes da inalação de broncodilatador incluem FEV1 reduzido e menor proporção entre FEV1/CVF). A CVF também pode estar diminuída e a avaliação dos volumes pulmonares pode revelar aumento do volume residual e/ou da capacidade residual funcional, em virtude do aprisionamento de ar. A melhora no FEV1 de > 12% ou um aumento ≥ 10% do FEV1 previsto em resposta ao tratamento com broncodilatador confirma a obstrução reversível da via respiratória, embora a ausência deste achado não deva impedir o teste terapêutico dos broncodilatadores de longa duração.

Deve-se rever as alças de volume de fluxo para diagnosticar ou excluir disfunção de corda vocal, uma causa comum de obstrução das vias respiratórias superiores que mimetiza a asma.

O teste provocativo, em que se utiliza a inalação de metacolina (ou alternativos, como a inalação de histamina, adenosina, bradicinina ou teste de esforço) para provocar broncoconstrição, é indicado para os casos de presunção de asma, com achados normais na espirometria e nos testes de volume de fluxo, presunção de tosse como variante da asma e ausência de contraindicações. As contraindicações envolvem FEV1< 1 L ou < 50% do previsto, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (AVE) recentes e hipertensão grave (PA sistólica > 200 mmHg e PA diastólica > 100 mmHg). O declínio do FEV1 de > 20% em um protocolo de teste provocativo é relativamente específico para o diagnóstico da asma. Entretanto, o FEV1 pode cair em resposta aos fármacos usados nos testes provocativos em outras doenças, como DPOC. Se FEV1 diminuir < 20% até o final do protocolo de teste, é menos provável que a asma esteja presente.

Outros testes

Outros testes podem ser úteis em algumas circunstâncias:

Teste de capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLco)

Radiografia de tórax

Teste de alergia

Teste para DLco pode ajudar a distinguir asma de doença pulmonar obstrutiva crônica. Os valores estão normais ou elevados na asma e, em geral, reduzidos na DPOC, particularmente em caso de enfisema.

A radiografia de tórax pode ajudar a excluir causas subjacentes de asma ou diagnósticos alternativos, como insuficiência cardíaca ou pneumonia. Na asma, a radiografia de tórax é habitualmente normal, mas pode revelar hiperinsuflação pulmonar ou atelectasia segmentar, um sinal de tamponamento mucoso. Infiltrados, especialmente aqueles que vão e voltam e que são acompanhados de sinais de bronquiectasia central, sugerem aspergilose broncopulmonar alérgica.

Indica-se o teste de alergia para todas as crianças nas quais a história sugira deflagradores alérgicos (especialmente para a rinite alérgica), uma vez que todas as crianças são potencialmente elegíveis para a imunoterapia. Deve ser considerado para os adultos cuja história indique alívio dos sintomas quando se evita alergênios e para aqueles em que o teste terapêutico com anticorpo anti-imunoglobulina E (IgE) é considerado . Teste dérmico e medição da IgE específica para o alergênio, por meio do teste radioalergoadsorvente (RAST), podem identificar os gatilhos alérgicos específicos.

Pode-se fazer exames de sangue. A elevação dos eosinófilos sanguíneos (> 400 células/μl) e da IgE inespecífica (> 150 UI) é sugestiva, mas não diagnóstica, de asma alérgica, pois estes fatores podem estar elevados em várias outras condições. No entanto, a eosinofilia não é sensível.

A avaliação do escarro para eosinófilos não é comumente feita; encontrar grandes quantidades de eosinófilos é sugestivo de asma, mas não é sensível nem específico.

Recomendam-se as avaliações do pico de fluxo expiratório (PFE) com medidores de fluxo portáteis e de baixo custo, para monitoramento domiciliar da gravidade da doença e para guiar o tratamento.

Avaliação das exacerbações

Deve-se avaliar os pacientes asmáticos com exacerbação aguda com base principalmente em critérios clínicos, mas também devem ser submetidos a certos testes:

Oximetria de pulso

Medição do pico de fluxo expiratório (ou medição da FEV1)

Essas medições ajudam a estabelecer a gravidade da exacerbação, mas costumam ser feitas para monitorar a resposta ao tratamento. Os valores do PFE são interpretados à luz do melhor valor individual do paciente, que pode variar de maneira ampla entre pacientes que estão igualmente bem controlados. A redução de 15 a 20% desse valor basal indica exacerbação importante. Quando não se conhecem os valores basais, o valor preditivo percentual da FEV1 dá uma ideia geral da limitação do fluxo aéreo, mas não do grau de piora individual do paciente.

Quando a medição do FEV1 é impraticável (p. ex., no pronto-socorro) e o PFE basal é desconhecido, pode-se usar uma percentagem do PFE previsto com base na idade, altura e sexo. Embora a percentagem prevista do PFE seja menos precisa em comparação a ao melhor resultado pessoal, ela pode ser útil como uma linha de base para avaliar a resposta ao tratamento. Mas a decisão de tratar uma exacerbação deve se basear principalmente na avaliação dos sinais e sintomas, reservando a determinação espirométrica e do PFE para monitorar o tratamento ou quando medições objetivas são necessárias (p. ex., quando uma exacerbação parece ser mais grave do que a percebida pelo paciente ou não é reconhecida).

A radiografia de tórax não é necessária para a maioria das exacerbações, mas deve ser obtida em pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de pneumonia, pneumotórax ou pneumomediastino.

Deve-se realizar gasometria arterial nos pacientes com desconforto respiratório intenso ou na vigência de sinais e sintomas de insuficiência respiratória iminente.

Prognóstico

Na maioria das crianças, a asma regride com a idade, mas para aproximadamente uma em cada 4, os sibilos persistem até a idade adulta ou desenvolve-se recidiva após muitos anos. Sexo feminino, tabagismo, início em idade precoce, sensibilidade à poeira de acarinos domésticos e hiper-responsividade brônquica constituem fatores de risco de a persistência e a recidiva.

Embora um número significativo de mortes por ano seja atribuível à asma, a maioria dessas mortes é prevenível com o tratamento. Dessa forma, o prognóstico é bom com o acesso e a adesão adequados ao tratamento. Os fatores de risco do óbito envolvem o aumento das necessidades de corticoides por via oral antes da hospitalização, hospitalizações pregressas por exacerbações agudas e valores baixos do PFE na apresentação. Vários estudos revelaram que o uso de corticoides inaláveis diminui a internação hospitalar e as taxas de mortalidade.

Com o tempo, as vias respiratórias de alguns pacientes asmáticos desenvolvem alterações estruturais permanentes (remodelamento), que impedem o retorno à função pulmonar normal. A utilização agressiva e precoce de fármacos anti-inflamatórios pode ajudar a prevenir esse remodelamento.

Tratamento

Controle de fatores deflagradores

Terapia medicamentosa

Monitoramento

Orientação do paciente

Tratamento das exacerbações agudas

O objetivo do tratamento é minimizar a incapacidade e o risco, envolvendo a prevenção das exacerbações e dos sintomas crônicos, incluindo os despertares noturnos; a redução da necessidade de procurar o setor de emergências ou de internações; a manutenção da função pulmonar basal (normal) e dos níveis de atividade; e a tentativa de evitar os efeitos adversos do tratamento.

Controle dos fatores desencadeadores

Em alguns pacientes, os fatores deflagradores podem ser controlados com o uso de travesseiros de fibras sintéticas e colchões com revestimentos impermeáveis, além da lavagem frequente de lençóis, fronhas e mantas com água quente. Idealmente, deve-se remover móveis estofados, bichos de pelúcia, tapetes, cortinas e animais de estimação, pelo menos do quarto, para reduzir a quantidade de ácaros e pelos de animais. Deve-se usar desumidificadores em porões e outros ambientes úmidos e pouco arejados para reduzir bolor. A aplicação de vapor nos ambientes diminui os alergênios de ácaros. A eliminação da exposição a baratas pela exterminação e limpeza da casa é especialmente importante. Embora o controle dos fatores desencadeantes seja mais difícil em ambientes urbanos, isto não diminui a importância dessas medidas.

Os aspiradores e filtros de ar particulado de alta eficiência (HEPA) podem aliviar os sintomas, mas nenhum efeito na função pulmonar e na necessidade de fármacos foi observado.

Pacientes sensíveis ao sulfito devem evitar vinho que contém sulfito.

Se possível, deve-se evitar ou controlar os deflagradores não alérgicos, como tabagismo, odores fortes, fumaças irritantes, temperaturas frias, umidade elevada e esforço. Limitar a exposição a pessoas com infecção do trato respiratório superior viral também é importante.

Os pacientes com asma sensível ao ácido acetilsalicílico podem usar paracetamol, salicilato de magnésio-colina ou celecoxibe em vez de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

A asma constitui contraindicação relativa ao uso de betabloqueadores não seletivos, incluindo as formulações tópicas, mas os fármacos cardiosseletivos (p. ex., metoprolol e atenolol) provavelmente não apresentam efeitos adversos.

Terapia medicamentosa

As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são:

Broncodilatadores (beta-2-agonistas, anticolinérgicos)

Corticoides

Modificadores de leucotrienos

Estabilizadores de mastócitos

Metilxantinas

Imunomoduladores

Fármacos dessas classes  são inalados, tomados por via oral ou injetados por via subcutânea ou intravenosa; fármacos inalados veem nas formas de aerossol e em pó. O uso de formas aerossolizadas com um espaçador ou câmara de retenção facilita a deposição do fármaco nas vias respiratórias em vez de na faringe; os pacientes são aconselhados a lavar e secar seus espaçadores após cada utilização para evitar uma contaminação bacteriana. Além disso, o uso de formas aerossolizadas requer coordenação entre a atuação do inalador (entrega do fármaco) e a inalação; formas em pó reduzem a necessidade de coordenação, porque o fármaco é administrado apenas quando o paciente o inala.

Termoplastia brônquica

Termoplastia brônquica (TPB) é uma técnica broncoscópica na qual calor é aplicado através de um dispositivo que transfere ondas de radiofrequência controladas localizadas para as vias respiratórias. O calor diminui a quantidade de remodelamento do músculo liso das vias aéreas (e, portanto, a massa muscular lisa) que ocorre na asma. Em ensaios clínicos nos pacientes com asma grave não controlada com múltiplas terapias, houve reduções modestas na frequência da exacerbação e melhora no controle dos sintomas da asma. Mas alguns pacientes experimentaram um agravamento imediato dos sintomas, às vezes exigindo internação logo após o procedimento.

Os critérios para consideração da TPB incluem asma grave não controlada com corticosteroides inalatórios e beta2-agonistas de ação prolongada, uso intermitente ou contínuo de corticosteroides orais, FEV≥ 50% do previsto e sem história de exacerbações com risco de vida. Os pacientes devem entender o risco de exacerbação da asma pós-procedimento e a necessidade de hospitalização antes de prosseguir com a TPB. A eficácia e segurança a longo prazo da TPB não são conhecidas. Não existem dados em pacientes com > 3 exacerbações por ano ou um FEV1 < 50% do previsto porque esses pacientes foram excluídos dos ensaios clínicos.

Monitoramento da resposta ao tratamento

Diretrizes recomendam o uso de espirometria (FEV1, FEV1/CVF, CVF) no consultório para medir a limitação do fluxo aéreo e avaliar a incapacidade e o risco. Deve-se repetir a espirometria pelo menos a cada 1 a 2 anos nos pacientes com asma para monitorar a progressão da doença, e uma terapia de reforço pode ser necessária se a função pulmonar cair ou tornar-se comprometida com evidências de obstrução das vias respiratórias . Fora do consultório, no monitoramento domiciliar, o PFE, em conjunto com diários de sintomas escritos pelo paciente e o uso de um plano de ação para a asma, é especialmente útil para traçar a progressão da doença e a resposta ao tratamento em pacientes com asma persistente moderada a grave. Quando a asma está quiescente, é suficiente uma avaliação do PFE pela manhã. Se o PFE do paciente cair < 80% do seu melhor valor individual, é útil o monitoramento 2 vezes/dia para avaliar a variação circadiana. A variação circadiana > 20% indica a instabilidade das vias respiratórias e a necessidade da reavaliação do esquema terapêutico.

Orientação do paciente

A importância das orientações ao paciente não pode ser excessivamente enfatizada. Os pacientes evoluem melhor quanto mais conhecem sobre a asma — o que deflagra uma exacerbação, qual fármaco e quando utilizá-lo, técnica apropriada de inalação, como usar o espaçador com o inalador com dose medida (IDM) e a importância do uso precoce de corticoides nas exacerbações. Cada paciente deve ter um plano de ação escrito para o tratamento do dia a dia, especialmente para o tratamento de exacerbações agudas, que se baseia no melhor fluxo de pico individual do paciente, em vez do valor normal previsto. Um plano como esse propicia um melhor controle da asma, atribuído amplamente à melhora da adesão às terapias.

Tratamento da exacerbação aguda da asma

O objetivo do tratamento da exacerbação da asma é o alívio dos sintomas e o retorno dos pacientes a sua melhor função pulmonar. O tratamento é feito com:

Broncodilatadores inalatórios (beta-2-agonistas e anticolinérgicos)

Geralmente, corticoides sistêmicos

Detalhes do tratamento das exacerbações agudas da asma são discutidos em outras partes.

Tratamento da asma crônica

As diretrizes atuais para asma recomendam o tratamento com base na classificação pela gravidade. O tratamento contínuo baseia-se na avaliação do controle. O tratamento é aumentado de forma gradual até que seja alcançado o melhor controle da incapacidade e do risco (intensificação do tratamento). Antes de o tratamento ser intensificado, revisam-se a adesão, a exposição a fatores ambientais (p. ex., a exposição ao fator desencadeante) e a presença de comorbidades (p. ex., obesidade, rinite alérgica, DRGE, DPOC, apneia obstrutiva do sono, disfunção das cordas vocais). Esses fatores devem ser tratados antes de se aumentar o tratamento medicamentoso. Quando a asma é bem controlada por pelo menos 3 meses, a terapia farmacológica é reduzida, se possível ao mínimo que mantém um bom controle (redução do tratamento).

Asma induzida por esforço

Em geral, a asma induzida por esforço pode ser prevenida pela inalação de um beta 2-agonista de curta duração ou por estabilizadores de mastócitos antes do início do esforço. Se os beta 2-agonistas não forem efetivos ou se a asma induzida por esforço causar sintomas graves, o paciente provavelmente tem asma mais grave do que foi inicialmente reconhecido e necessita de tratamento de controle.

Asma sensível ao ácido acetilsalicílico

O principal tratamento para asma sensível ao ácido acetilsalicílico é evitar os AINE. O celecoxibe não parece ser um gatilho. Os modificadores dos leucotrienos podem atenuar a resposta aos AINE. Alternativamente, a dessensibilização com o paciente internado obteve sucesso em alguns pacientes.

Terapias futuras

Múltiplas terapias direcionadas estão sendo desenvolvidas objetivando componentes específicos da cascata inflamatória. As terapêuticas direcionadas a interleucina 4, interleucina 13 (IL-4 e IL-13), fator de necrose tumoral alfa, outras quimiocinas e citocinas ou seus receptores encontram-se em investigação ou consideração como alvos terapêuticos.

Populações especiais

Lactentes, crianças e adolescentes

É difícil realizar o diagnóstico de asma em lactentes e, por isso, é comum não ser reconhecida nem tratada ( Sibilos e asma em recém-nascidos e crianças pequenas). Tentativas empíricas com broncodilatadores inaláveis e fármacos anti-inflamatórios podem ser úteis para ambos. Os fármacos podem ser administrados por nebulizadores ou IDM, com câmara de retenção com ou sem máscara facial. Lactentes e crianças < 5 anos de idade que necessitarem de tratamento > 2 vezes/semana devem receber terapia anti-inflamatória diária, com corticoides inaláveis (preferidos), antagonistas de receptor de leucotrieno ou cromolina.

Crianças > 5 anos de idade e adolescentes com asma podem ser tratados de maneira semelhante aos adultos. Eles devem ser encorajados a manter atividades físicas, exercícios e esportes. Normas previstas para os testes de função pulmonar, em adolescentes, são próximas dos padrões das crianças (e não dos adultos). Crianças mais maduras e adolescentes devem participar do desenvolvimento do planejamento do próprio tratamento da asma e estabelecer os próprios objetivos para a terapia, com o intuito de melhorar a complacência. O plano de ação deve ser compreendido por professores e enfermeiros escolares para garantir o acesso imediato e seguro aos fármacos de resgate. Com frequência, realizam-se tentativas com cromolina e nedocromila nesse grupo, mas não são tão benéficas quanto aquelas com corticoides inaláveis. Os fármacos de ação prolongada previnem problemas (p. ex., inconveniência, dificuldade) de ter de ingerir fármacos na escola.

Gestantes

Cerca de um terço dos asmáticos do sexo feminino que engravidam relatam alívio dos sintomas, um terço relata piora (às vezes, a um grau extremo) e um terço não relata qualquer modificação. A DRGE pode ser um importante contribuinte para a doença sintomática na gestação. O controle da asma durante a gestação é essencial porque a doença materna mal controlada pode resultar em aumento da mortalidade pré-natal, parto prematuro e baixo peso ao nascer.

Não há demonstração de que os fármacos para a asma provoquem efeitos adversos ao feto, mas não existem dados de segurança.  Em geral, a asma não controlada é um risco maior para a mãe e para o feto do que os efeitos adversos decorrentes dos fármacos para a asma. Durante a gestação, o nível de PCO2 normal é de aproximadamente 32 mmHg. Portanto, provavelmente ocorre retenção de dióxido de carbono se a PCO2 se aproximar de 40 mmHg.

Pacientes idosos

Idosos têm alta prevalência de outras doenças pulmonares obstrutivas (p. ex., DPOC), assim, é importante determinar a magnitude do componente reversível da obstrução das vias áreas (p. ex., por meio de exames em 2 a 3 semanas da administração de corticoides inalatórios ou testes de função pulmonar com provocação por broncodilatador). Os idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos adversos dos beta 2-agonistas e corticoides inalatórios. Pacientes que necessitam de corticoide inalatório, particularmente aqueles com fatores de risco de osteoporose, podem se beneficiar de medidas para preservar a densidade óssea (p. ex., cálcio e vitamina D, bisfosfonatos).

Fonte: Por Victor E. Ortega, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;

 

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