Estudo projeta até 1,2 milhão de ações anuais até 2035

A judicialização dos planos de saúde pode alcançar a marca de 1,2 milhão de novos processos por ano até 2035, caso não haja mudanças estruturais no setor.

A projeção faz parte do estudo “Judicialização na Saúde Suplementar: Desafios Regulatórios e Caminhos para a Sustentabilidade do Setor até 2035”, divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), com participação do juiz federal Clenio Schulze.

O levantamento aponta um crescimento acelerado nos últimos anos. Entre 2020 e 2024, o número de ações aumentou 112%, chegando a 298,7 mil novos processos apenas no último ano analisado, o equivalente a uma nova ação judicial a cada 1 minuto e 45 segundos.

Esse cenário reforça o alerta de que a judicialização dos planos de saúde deixou de ser um fenômeno pontual para se tornar um desafio estrutural que afeta beneficiários, operadoras, reguladores e o próprio Judiciário.

Crescimento expressivo e impacto financeiro

O avanço da judicialização dos planos de saúde tem impacto direto nas finanças do setor. Segundo estimativas setoriais, entre 2019 e 2023, as despesas relacionadas a processos judiciais consumiram cerca de R$ 17,1 bilhões.

Para contextualizar, dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que o setor movimentou aproximadamente R$ 350 bilhões em receitas em 2024, registrando lucro líquido de R$ 11,1 bilhões.

Apesar dos números expressivos, o ambiente é considerado pressionado por:

• Custos assistenciais crescentes;

• Incorporação de novas tecnologias e medicamentos;

• Alta imprevisibilidade regulatória;

• Decisões judiciais que ampliam coberturas além do rol da ANS.

A combinação desses fatores pode comprometer a previsibilidade econômica e a organização dos serviços oferecidos aos beneficiários.

Principais causas das ações judiciais

O estudo detalha os principais motivos que levam consumidores a recorrer à Justiça. As demandas estão concentradas em cinco categorias principais:

• Medicamentos (35%)

• Tratamentos médico-hospitalares (30%)

• Reajustes contratuais (20%)

• Órteses, próteses e materiais especiais – OPME (10%)

• Home care (3%)

A maior parte das ações envolve pedidos de cobertura para procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS ou cuja autorização foi negada pelas operadoras.

Esses dados revelam que a judicialização dos planos de saúde está fortemente ligada ao acesso a tratamentos e à discussão sobre limites contratuais e regulatórios.

Concentração geográfica das ações

Outro ponto relevante é a concentração regional. O estado de São Paulo lidera com 38% das ações, seguido por Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%)

A concentração pode estar associada ao maior número de beneficiários nessas regiões, além de maior estrutura judicial e tradição de litigância.

Mudanças recentes no ambiente jurídico

Nos últimos anos, decisões do Supremo Tribunal Federal (STF) trouxeram novos parâmetros para análise dos processos. As Súmulas Vinculantes 60 e 61 e o acórdão da ADI 7265 consolidaram o entendimento da chamada “taxatividade mitigada” do rol da ANS.

Na prática, isso significa que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo (limitado ao que está listado), mas pode haver exceções quando:

• Houver comprovação científica robusta;

• Não existir substituto terapêutico no rol;

• Houver recomendação técnica fundamentada;

• Seja realizada análise administrativa prévia.

As decisões também reforçam a importância da consulta ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), que fornece pareceres técnicos aos magistrados.

Apesar de trazer maior racionalidade técnica, especialistas apontam que essas medidas, isoladamente, não resolvem o avanço da judicialização dos planos de saúde.

Cenários projetados até 2035

O estudo do IESS apresenta três possíveis cenários para os próximos anos:

• Cenário pessimista: até 1,2 milhão de processos anuais, caso o crescimento siga no ritmo atual e não haja integração institucional.

• Cenário realista: estabilização em torno de 400 mil ações por ano, com manutenção das políticas atuais.

• Cenário otimista: redução para cerca de 170 mil processos anuais, com fortalecimento de mecanismos de mediação pré-processual, criação de um NAT específico para saúde suplementar (NAT-Saúde Suplementar) e maior transparência regulatória.

Essas projeções deixam claro que o futuro da judicialização dos planos de saúde depende de decisões tomadas agora.

O impacto para o consumidor

Para o beneficiário, recorrer à Justiça muitas vezes representa a última alternativa diante da negativa de cobertura. No entanto, a dependência do Judiciário como porta de entrada ao sistema cria desigualdades.

Quem tem acesso à informação, advogado e recursos tende a obter decisões favoráveis mais rapidamente. Já consumidores vulneráveis podem enfrentar barreiras adicionais.

Esse desequilíbrio reforça a necessidade de fortalecer canais administrativos eficientes, transparentes e acessíveis.

Sustentabilidade do setor em debate

O debate sobre judicialização dos planos de saúde envolve dois princípios fundamentais:

• Direito constitucional à saúde;

• Sustentabilidade econômico-financeira das operadoras.

O desafio está em equilibrar o acesso individual com a viabilidade coletiva do sistema. Decisões judiciais que ampliam coberturas sem previsão atuarial podem impactar reajustes futuros e afetar todos os beneficiários.

Por outro lado, negativas injustificadas também geram insegurança e perda de confiança no setor.

Perspectivas para os próximos anos

A tendência é que a judicialização dos planos de saúde continue sendo tema central nas discussões sobre saúde suplementar. O volume crescente de processos indica que o modelo atual ainda apresenta falhas de comunicação, regulação e resolução de conflitos.

O estudo do IESS conclui que apenas uma ação coordenada entre operadoras, reguladores e Judiciário poderá evitar o cenário mais crítico projetado para 2035.

A construção de um sistema mais previsível, técnico e sustentável é apontada como condição essencial para garantir que o acesso à saúde não dependa exclusivamente da capacidade individual de litigar.

Conclusão

A judicialização dos planos de saúde é hoje um dos principais desafios da saúde suplementar no Brasil. Com crescimento superior a 100% em poucos anos e projeção de até 1,2 milhão de processos anuais até 2035, o tema exige respostas estruturais e imediatas.

Mais do que um problema jurídico, trata-se de um indicador de que mecanismos de regulação, diálogo e mediação ainda precisam evoluir. O fortalecimento de soluções administrativas, a integração institucional e a modernização regulatória aparecem como caminhos concretos para reduzir conflitos e garantir sustentabilidade ao setor.

O futuro da saúde suplementar dependerá da capacidade coletiva de transformar a judicialização de exceção em regra apenas residual — e não na principal porta de entrada para o acesso a tratamentos.